降壓逆轉(zhuǎn)原發(fā)性高血壓伴不同構(gòu)型左心室肥厚及對(duì)心功能的影響

【摘要】 目的 探討降血壓逆轉(zhuǎn)高血壓伴不同構(gòu)型左心室肥厚及對(duì)心功能的影響。

方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量165例原發(fā)性高血壓患者左室舒張末期間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）及LVEF值。計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左心室室壁相對(duì)厚度(RWT)。將左心室重構(gòu)分為4種構(gòu)型:正常左心室型（NGP）40例，向心性重塑型（CGP）40例，向心性肥厚型（CHY）44例，離心性肥厚型（EHY）41例。治療24、48周分別行超聲心動(dòng)圖復(fù)測(cè)上述項(xiàng)目。測(cè)量診室血壓，每周1次。治療方法均為：口服氨氯地平5～10 mg/d和依那普利10～20 mg/d，治療24周未達(dá)標(biāo)者加服氫氯噻嗪12.5～25 mg/d。療程48周。結(jié)果 治療24周四組血壓顯著降低（P＜0.01），CHY和EHY的LVMI明顯降低（P＜0.01），CHY和CGP的RWT明顯降低（P＜0.01），EHY的RWT增加（P＜0.05），EHY心功能有所改善，與NGP比較仍低（P＜0.05）。治療48周四組組間血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），EHY加服氫氯噻嗪后，血壓達(dá)標(biāo)；CHY和EHY的LVMI進(jìn)一步降低，與NGP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；EHY的RWT和心功能增加（P＜0.01），與NGP比較，心功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。NGP和CGP的總有效率均是97.5%，CHY為95.4%，EHY 95.1%，四組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 氨氯地平、依那普利和氫氯噻嗪能有效降血壓逆轉(zhuǎn)高血壓不同構(gòu)型左室肥厚，改善心功能；離心性肥厚型并心功能不全者配伍利尿劑療效更佳。

【關(guān)鍵詞】 左心室重塑；幾何構(gòu)型；左室射血分?jǐn)?shù)；降血壓

文章編號(hào)：1003-1383(2008)06-0654-03中圖分類號(hào)：R 544.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Effect of blood pressure depression in reversing disparity configuration left ventricular hypertrophy with primary hypertension

CHEN Xianggui，CHEN Liyuan，HE Dongming，LU Yongguang

（Cardiology department，the second people's hospital of Qinzhou，Qinzhou，Guangxi 535000）

【Abstract】 Objective To investigate the effect of blood pressure depression in reversing disparity configuration left ventricular hypertrophy with primary hypertension and the influence to heart function.

Methods Left ventricle diastasis interventricular septal thickness（IVST），posterior left ventricular wall thickness（PWT），left ventricle inner diastasis diameter（LVIDd）and left ventricular ejection fraction(LVEF) in 165 patients with primary hypotension were measured by color Doppler diasonography.Divided left ventricle remodeling into 4 configuration after calculated left ventricular mass index（LVMI）and relative left ventricular wall thickness (RWT):normal left ventricle pattern（NGP）40 cases， centration remodeling pattern（CGP）40 cases，centration hypertrophic pattern（CHY）44 cases and eccentric hypertrophy pattern（EHY）41 cases.All of the items were detected with going 24 weeks and 48 weeks treatment，amlodipine (5～10 mg/d) and enalapril (10～20 mg/d). hydrochlorothiazide(12.5～25 mg/d) was applied in those who havn't reach therapy guide after 24 weeks.Results Bloodpressure were decreased significantly in all groups after 24 weeks treatment（P＜0.01）. RWT were decreased significantly in CHY and CGP（P＜0.01），but improved in EHY （P＜0.05）. Heart function was improved in EHY but lower than that of NGP （P＜0.05）.There were no statistical significance interclass comparison difference of bloodpressure in 4 groups（P＞0.05）. VLMI of CHY and EHY were decreased after treatment， have statistical significance difference compared with NGP（P＜0.05）. Heart function of EHY and RWT were significant improved after treatment compared with NGP（P＜0.01）.Con

clusion Amlodipine，enalapril and hydrochlorothiazide could effective decrease blood pressure and reversing disparity configuration left ventricular hypertrophy，improve heart function. Combined diureticum could get better curative effect in eccentric hypertrophy pattern patients.

【Key words】 left ventricle remodeling；geometry configuration；left ventricle ejection fraction；depress blood pressure

左心室肥厚（LVH）是左心室為了適應(yīng)環(huán)境（如壓力超負(fù)荷、容量超負(fù)荷及神經(jīng)激素作用）的需要而發(fā)生的重塑。高血壓病引起心室肥厚臨床上最為常見(jiàn)。心室重塑的過(guò)程中由于受到諸多因素影響，會(huì)發(fā)生不同幾何構(gòu)型重塑，如向心性肥厚，離心性肥厚等。對(duì)不同構(gòu)型心室重塑，降壓的療效是否有區(qū)別？以及對(duì)心功能有否影響？為此我們進(jìn)行臨床觀察，報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 165例高血壓病患者來(lái)自我院2004年3月～2007年5月心內(nèi)科住院者。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO組織1999年建議的血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓 ≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。除外繼發(fā)性高血壓、不穩(wěn)定心絞痛、陳舊性或急性心肌梗死、原發(fā)性心肌病、瓣膜性心臟病、肺心病、急性充血性心力衰竭等疾病患者。分組：①高血壓心室正常（NGP）40例，年齡57±6歲，男30例，女10例；②高血壓并向心性重塑（CGP）40例，年齡58±5歲，男29例，女11例；③高血壓并向心性肥厚（CHY）44例，年齡57±7歲；男33例，女11例；④高血壓并離心性肥厚（EHY）41例，年齡58±7歲，男30例，女11例。各組在年齡、性別和血壓方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 方法

(1)超聲檢查 采用HITACHEUB/525彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.25 MHz，進(jìn)行常規(guī)心臟二維、M型及彩色多普勒超聲檢查。在標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面后，測(cè)量舒張末期間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）及左室排血量等。應(yīng)用彩色和頻譜多普勒檢測(cè)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流程度。再取左室腱索水平M型曲線，測(cè)量EF值。根據(jù)Devereux校正公式［1］計(jì)算左心室質(zhì)量（LVM）及左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）：LVM=0.8×1.04×［(IVST+PWT+LVIDd)3-LVIDd3］+0.6;LVMI=LVM/BSA(左心室質(zhì)量/體表面積)，按下列公式計(jì)算左心室室壁相對(duì)厚度(RWT):RWT=(IVST+PWT)/LVIDd。按Ganau分類及標(biāo)準(zhǔn)［2］，計(jì)算出LVMI:男性111 g/m2 ，女性106 g/m2;RWT:0.44。將左心室重構(gòu)分為4種構(gòu)型:①正常左心室型，LVMI和RWT均在正常值內(nèi); ②向心性重塑，LVMI等于或小于正常值上限，RWT小于正常值上限；③向心性肥厚型，LVMI和RWT均大于正常值;④離心性肥厚型，LVMI大于正常值，RWT≤正常值。

(2)治療方法 入選患者在治療前均停服降壓藥物2周。治療方法:四組均口服氨氯地平5 mg/d和依那普利5 mg/d為初始劑量，12周后血壓未達(dá)標(biāo)（＜140/90 mmHg）者，增加氨氯地平劑量至10 mg/d；16周還不達(dá)標(biāo)者，增加依那普利劑量至20 mg/d 。治療24周后血壓仍未達(dá)標(biāo)者，加服氫氯噻嗪25 mg/d。療程為48周。

(3)觀察內(nèi)容 入選患者在治療前、治療24、48周分別行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。血壓檢查方法：患者休息15分鐘后測(cè)坐位左上臂血壓，測(cè)2次取平均值，每周至少測(cè)1次。治療期間查電解質(zhì)和腎功能。

(4)療效判定 按衛(wèi)生部心血管系統(tǒng)藥物臨床藥理基地制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)［3］。顯效：血壓＜140/90 mmHg，LVMI、RWT和EF恢復(fù)正常。有效：血壓下降，未＜140/90 mmHg，LVMI、RWT和EF恢復(fù)正常。無(wú)效：血壓＞140/90 mmHg，LVMI、RWT異常。顯效+有效合計(jì)為總有效。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以-±s表示，治療前后、組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.各組治療前后血壓變化 治療24周四組血壓均顯著下降(P＜0.01)，治療48周，血壓進(jìn)一步下降，此時(shí)四組間的血壓水平趨于一致(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.LVMI、RWT、EF治療前后的比較 治療24周NGP和CGP的LVMI與治療前或兩組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；EHY和CHY的LVMI顯著降低，與NGP或治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療24周CHY和CGP的RWT顯著降低（P＜0.01）；EHY的RWT增加（P＜0.05），與NGP比較仍低（P＜0.01）；NGP治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療24周NGP、CGP和CHY心功能與治療前或三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；EHY心功能增高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），仍低于NGP（P＜0.01）。治療48周，EHY、CHY的LVMI繼續(xù)降低，與治療24周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與NGP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；NGP與CGP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NGP、CGP、CHY和EHY的RWT四組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NGP、CGP、CHY的心功能三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；EHY心功能繼續(xù)增高，與NGP比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

3.各組療效比較 NGP和CGP顯效和有效各有39例，總有效率97.5%，CGP有1例發(fā)展為向心性肥厚。CHY顯效和有效42例，總有效率95.4%，無(wú)效2例進(jìn)展為離心性肥厚。EHY顯效和有效39例，總有效率95.1%。CGP、CHY和EHY三組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

高血壓所致左心室肥厚的機(jī)制目前尚未完全清楚，但是大多數(shù)人認(rèn)同心臟的重構(gòu)有三種形態(tài)學(xué)模式：①向心性重塑（CGP）：指心室壁相對(duì)厚度增加，而心臟體積正常。②向心性肥厚（CHY）：指心室壁的相對(duì)厚度和心臟體積增加，心腔容積不變。③離心性肥厚（EHY）：指心臟體積和容積均增大，相對(duì)室壁厚度正常或減少。三種不同心臟重構(gòu)反映左心室在高血壓病理過(guò)程中不同階段，由CGP→CHY→EHY發(fā)展過(guò)程。提示不同高血壓患者，應(yīng)具體分析病情，個(gè)體化治療。本組經(jīng)氨氯地平和依那普利治療24周后，各組血壓顯著下降，與治療前對(duì)照有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CGP和CHY與NGP下降程度相近（P＞0.05），EHY下降程度較小，但與NGP仍有顯著性差異（P＜0.01）。CHY和CGP是以壓力超負(fù)荷為主要病因，其組織特征為每個(gè)心肌細(xì)胞都側(cè)向生長(zhǎng)，肌節(jié)平行增加。這種組織形態(tài)對(duì)壓力負(fù)荷敏感，對(duì)容量負(fù)荷不敏感。有資料證實(shí)［4］超壓力負(fù)荷對(duì)心室壁的機(jī)械刺激，改變了心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的穩(wěn)態(tài)，激活鈣依賴蛋白激酶，通過(guò)Gɑq異源三聚體G蛋白發(fā)生信號(hào)傳導(dǎo)，啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)等一系列生物化學(xué)反應(yīng)，最終引起心室肥厚。氨氯地平一方面通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈降低壓力負(fù)荷對(duì)心室壁刺激作用，另一方面維護(hù)細(xì)胞內(nèi)鈣離子穩(wěn)定和抑制鈣依賴蛋白激酶激活，阻止細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。同時(shí)依那普利抑制腎素分泌和阻止血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，減少其血漿濃度和對(duì)心肌細(xì)胞作用，逆轉(zhuǎn)心室肥厚［5，6］。EHY主要受容量超負(fù)荷和神經(jīng)激素的作用，心肌細(xì)胞重構(gòu)呈心肌肌節(jié)連續(xù)增加和細(xì)胞縱向生長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)為等張運(yùn)動(dòng)。左心室對(duì)減少容量負(fù)荷敏感，對(duì)壓力負(fù)荷降低不敏感。治療24周后EHY加服小劑量氫氯噻嗪，血壓降至目標(biāo)值。三種不同構(gòu)型左室對(duì)降壓都有良好的療效，但又不完全相同，CHY以鈣拮抗劑為佳，而EHY對(duì)利尿劑較優(yōu)。隨著血壓下降，治療前CHY增高的LVMI和RWT明顯降低，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CGP治療后RWT明顯降低（P＜0.01）。兩組心功能變化不大，均在正常范圍。治療24周EHY的LVMI無(wú)明顯降低（P＞0.05），RWT由治療前的低值顯著增加（P＜0.01），心功能改善，尚未恢復(fù)至正常。提示EHY降壓幅度小，左室肥厚降低和心功能改善也小。服氫氯噻嗪后，血壓降幅大，心功能也顯著改善。提示利尿劑對(duì)高血壓離心性肥厚型有良好降壓和改善心功能作用。本組觀察證實(shí)氨氯地平、依那普利和氫氯噻嗪降壓可逆轉(zhuǎn)不同構(gòu)型心室肥厚，改善心功能。

不同左室重塑心功能也不相同。EHY是心室重構(gòu)的后期，心肌已有纖維化、細(xì)胞凋亡或壞死，左室由舒張功能不全向收縮功能不全發(fā)展。隨著血壓下降左心室質(zhì)量指數(shù)改善，左室收縮功能明顯好轉(zhuǎn)。EHY有2例治療無(wú)效。CGP是左心室重構(gòu)早期階段，心肌細(xì)胞輕度肥大，無(wú)纖維化或壞死，心功能正常。隨著病情進(jìn)展，CGP有1例成為向心性肥厚，CHY 2例發(fā)展為離心性肥厚。早期平穩(wěn)控制血壓有望阻止CGP向CHY或EHY發(fā)展，防止心功能不全。

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(收稿日期：2008-09-05 修回日期：2008-12-05）

(編輯：梁明佩 英文審校：唐雄林)