高滲性非酮癥糖尿病昏迷的搶救配合及護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 高滲性非酮癥糖尿病昏迷；搶救護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383(2008)05-0635-02中圖分類號(hào)：R 587.2047 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）是糖尿病一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，以高血糖、高血鈉、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水為特點(diǎn)，無(wú)明顯酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識(shí)障礙或昏迷，病死率高，可達(dá)40%～70%［1］，近年來(lái)，隨著診治水平的不斷提高，護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)觀察，病死率明顯下降，現(xiàn)將我院1997年～2007年收治的11例HNDC患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

1.一般資料 11例病人均為我院近年來(lái)收治的HNDC患者，其中男7例，女4例，年齡42~75歲，平均60.9歲，60歲以上6例，無(wú)糖尿病病史4例，7例有1~5年的糖尿病病史，所有病例均符合HNDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

入院前0~1個(gè)月有不同程度口渴，多尿癥狀或癥狀加重，并伴有食欲下降或厭食現(xiàn)象者8例；全部病例均有不同程度意識(shí)障礙和脫水征。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查 本組病例血糖水平34.6~65.9 mmol/L，血 Na+138.4~179.2 mmol/L，血漿滲透壓376.90~440.18 mmol/L，BUN 9.45~61.20 mmol/L，pH值6.90~7.41，尿酮（+）2例。

3.結(jié)果 本組11例中，8例存活，3例死亡，1例于入院12 h內(nèi)死亡，另2例死于心、肺功能衰竭，病死率為27.27%。

搶救配合

1.補(bǔ)充液體 明確診斷后立即補(bǔ)液，積極糾正高滲狀態(tài)，建立2條靜脈通路，一條為靜脈輸液，另一條為輸注胰島素，補(bǔ)液量及速度視病人年齡、脫水程度、心臟功能進(jìn)行調(diào)整。治療開(kāi)始時(shí)，均先使用生理鹽水250~2000 ml，待復(fù)查化驗(yàn)回報(bào)，視血Na+、滲透壓情況決定是否使用低滲液。在靜脈補(bǔ)液的同時(shí)早期留置胃管給予胃腸道補(bǔ)液，定時(shí)、定量從胃管內(nèi)灌入飲用水100~200 ml/h，胃腸道補(bǔ)液總量占總補(bǔ)液量的2/5，以便較快地?cái)U(kuò)張微循環(huán)、補(bǔ)充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正，補(bǔ)液量需視失水程度，不宜太快太多，以免發(fā)生腦水腫、肺水腫。當(dāng)血糖下降至13.9 mmol/L時(shí)應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)5%G.S和鉀鹽，同時(shí)暫停胰島素治療并密切監(jiān)測(cè)血糖變化。

2.應(yīng)用胰島素 靜脈應(yīng)用小劑量胰島素是目前治療本

癥最常用的方法，以4～6 U/h持續(xù)靜脈滴注，血糖無(wú)下降者用量可加倍，血糖降至13.9 mmol/L改為輸5%G.S或5%G.N.S加入胰島素（葡萄糖∶胰島素為3~4g∶1 U），直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。

3.積極治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥 積極早期治療誘因和并發(fā)癥為搶救本癥的關(guān)鍵之一，結(jié)合抗感染、抗休克、支持、吸氧等治療，盡量避免使用損害腎功能的藥物。

護(hù)理措施

1.病情觀察 給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)，生命體征，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每30 min1次，測(cè)體溫每2 h測(cè)1次，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量，保持尿量＞100 ml/h［3］。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?~2 h測(cè)血糖1次，每4~5 h監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、氯、尿素氮1次，并計(jì)算血漿滲透壓，為治療提供依據(jù)。

2.補(bǔ)液護(hù)理 酮癥酸中毒昏迷病人由于大量的酮體由腎臟排出，引起滲透性利尿，加之酮癥時(shí)發(fā)生厭食、惡心、嘔吐、通氣增強(qiáng)、進(jìn)食少，導(dǎo)致水分大量丟失和電解質(zhì)紊亂，又由于糖尿病酮癥酸中毒各種應(yīng)激因素作用，胰島素受體對(duì)胰島素的親和力降低，故必須迅速糾正脫水和輸入胰島素。為此，應(yīng)迅速建立2條或3條靜脈通路并保持通暢［4］。補(bǔ)液組選用大的靜脈粗針頭穿刺，補(bǔ)液總量及速度根據(jù)脫水程度、尿量、血壓、心功能、電解質(zhì)、血糖濃度而定，液體總量的1/3應(yīng)于入院后4 h內(nèi)輸入，其余2/3在余下的20 h內(nèi)補(bǔ)完，對(duì)無(wú)消化道出血的患者我們采用流質(zhì)胃管灌注溫開(kāi)水，可減少補(bǔ)液引起的心衰或肺水腫的危險(xiǎn)。

3.胰島素泵護(hù)理 置泵時(shí)胰島素泵針頭宜埋植在不妨礙活動(dòng)處，首選臍部外5 cm，因腹部皮下輸注胰島素吸收快，可更好的控制血糖，但要注意避開(kāi)有創(chuàng)傷和瘢痕的部位。一般將泵置于袋中或裝進(jìn)盒內(nèi)掛在腰部，避免被擠壓或墜落，置泵后應(yīng)經(jīng)常巡視，避免折管、堵管，注意檢查泵中胰島素的剩余量和針頭穿刺部位，防止針頭滑出皮下，每日常規(guī)檢查輸注部位，觀察有無(wú)紅腫、出血，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)更換輸注部位［5］。熟悉胰島素泵報(bào)警的常見(jiàn)原因，并能夠及時(shí)處理。準(zhǔn)確控制胰島素入量和速度對(duì)治療至關(guān)重要，采用小劑量胰島素以4~6 U/h持續(xù)靜脈滴注。應(yīng)用血糖儀每1~2 h進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整胰島素輸液速度，確保順利平穩(wěn)降糖。同時(shí)注意低血糖反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

4.基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者昏迷臥床，皮膚抵抗力差，故應(yīng)保持床單清潔、干燥、平整、定時(shí)翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。認(rèn)真做好口腔、皮膚、會(huì)陰、眼睛護(hù)理，保持呼吸道通暢，針對(duì)患者的原發(fā)病，給予相應(yīng)的護(hù)理，并為病人提供整齊、安靜、舒適、安全的住院環(huán)境。

5.心理護(hù)理及健康教育 入院時(shí)向患者家屬介紹檢查的目的，注意事項(xiàng)，獲得患者家屬的理解支持與配合，隨著患者病情穩(wěn)定，神志轉(zhuǎn)清，血糖控制，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者正確樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，給他們講解有關(guān)糖尿病知識(shí)及各種并發(fā)癥的預(yù)防，消除其緊張恐懼心理，以便在執(zhí)行各種治療護(hù)理操作中取得患者及家屬的密切配合。因多數(shù)患者年齡高，身體基礎(chǔ)狀況差，幫助糖尿病患者家屬了解糖尿病知識(shí)，關(guān)心幫助患者給予患者精神支持和生活照顧。隨著胰島素的廣泛使用，僅讓患者知道藥物的商品名及外觀是不夠的，要讓患者知道他們使用的胰島素類型，使用時(shí)間及藥效達(dá)峰時(shí)間，讓患者更有效的管理好自己的血糖，通過(guò)教育，患者知道注射胰島素后按時(shí)進(jìn)食、外出時(shí)攜帶餅干、糖果等，提高了糖尿病患者對(duì)低血糖反應(yīng)的重視程度［6］。

護(hù)理體會(huì)

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，臨床較少見(jiàn)，多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡50~70歲，但有少數(shù)病例可見(jiàn)于年輕患者或幼兒［7］。臨床表現(xiàn)多樣，約半數(shù)患者于發(fā)病前無(wú)糖尿病病史，無(wú)癥狀或僅有輕度癥狀，臨床特點(diǎn)為高血糖、高血鈉、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水伴不同程度神經(jīng)精神癥狀。通過(guò)對(duì)這類患者的護(hù)理，筆者體會(huì)到本病搶救成功的關(guān)鍵是早診斷、正確治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理的關(guān)鍵在于密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，快速補(bǔ)液和正確使用胰島素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，熟練掌握糖尿病專科知識(shí)和操作技能，實(shí)行心理護(hù)理及健康教育，加強(qiáng)與患者和家屬溝通交流，提高患者自我管理和家屬的照顧能力。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-05-12 修回日期：2008-08-31)

(編輯：潘明志)