胰十二指腸切除術后營養支持治療的觀察與護理

【關鍵詞】 胰十二指腸切除；腸內腸外營養；護理

文章編號：1003-1383（2008）05-0628-02中圖分類號：R 656.047 文獻標識碼：B

胰十二指腸切除術技術復雜，手術時間長、創傷大、術后并發癥多，死亡率高居腹部手術之首。術后患者往往合并有貧血、低蛋白血癥、凝血、胃腸及肝功能障礙。由于手術改變了正常胃腸、膽胰的解剖結構，其營養方式選擇較其他危重病人更加困難。我院自1999年3月至2007年10月共收治24例胰十二指腸切除術患者，術后均給予營養治療，現將其效果進行回顧性分析，報道如下。

資料與方法

1.一般資料 胰十二指腸切除術患者24例，男16例，女8例，年齡26～80歲，平均57.25±13.72歲。壺腹部癌8例，胰頭癌9例，十二指腸乳頭癌2例，胰腺囊腺瘤1例，胃竇癌侵犯胰包膜及十二指腸1例，慢性胰腺炎并炎性假瘤2例，結腸肝曲癌侵犯十二指腸1例。術后采用腸內營養（EN）+腸外營養（PN）14例，單獨腸外營養（TPN）10例。

2.置管方法及材料 在胰十二指腸切除手術過程中，將鼻腸管置入胃-空腸吻合空腸輸出袢20 cm以下，避過吻合口。目前使用的喂養管主要以聚氨酸或硅膠為材料制成，由于質軟且口徑小，患者感覺舒適，且不透Ｘ線，便于觀察其位置。

3.膳食的選擇 腸內營養制劑有要素膳、非要素膳組建制劑和特殊應用制劑。要素膳如愛倫多、能全力、百普素等；非要素膳如勻漿膳等。早期可采用要素飲食，因其營養全面，無需消化即可直接吸收，后期胃腸功能恢復以后，可采用勻漿制劑。也可根據患者個體的病情選擇組建制劑(蛋白質組建、糖類組建、脂肪組建、維生素組建和礦物質組建)。

護理措施

1.心理護理 術前宣教中向患者及家屬詳細解釋腸內外營養的意義、重要性以及實施方法。說明置胃腸營養管的重要性，以取得配合是早期腸內營養的重要保證。術后早期使用腸內營養過程中有腹瀉發生的可能，需要1～2天的適

應，以防患者因不適拒絕接受。

2.腸外營養支持（PN） 患者腸功能恢復前經中心靜脈營養支持護理，術后即開始中心靜脈營養支持。嚴格做到無菌操作，保持置管部位的清潔干燥，每天換藥１次，如有潮濕應立即更換，液體輸注完后用肝素封管，防止空氣栓塞、導管感染等并發癥發生。

輸注時將營養液在12～18 h內輸注，可增加患者的活動范圍，改善患者的心理狀態，有利于患者的休息。與醫生配合計算熱量、蛋白質和液體需要量，注意輸注時間、速度，密切觀測血糖及水、電解質，觀察有無代謝并發癥如低血糖、高血糖、脫水或水過多發生，并及時處理。

3.腸內營養支持（EN）

①EN液配制的護理要點：EN液配制應注意保證營養素的平衡，腸內營養的膳食是以氨基酸混合物或蛋白質水解物為氮源，混以礦物質、維生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪為主要成分，其主要食物有米糊、牛奶、雞蛋、豆漿、畜禽類、魚類、水果蔬菜汁、植物油等。根據患者的耐受性調整滲透濃度(400～600 mmol/L)和酸堿度(pH4～7)，保證膳食纖維含量。熱量分配:蛋白質占10%～15%，碳水化合物占65%～75%，其余由脂肪供能，但比例不宜超過30%，在進行EN液配制時，應嚴格消毒防止營養液污染。

②EN液輸注時的護理要點：在喂養前必須確認管端的位置，可拍X片證實，保證管道在胃內并通暢。為防止誤吸，喂養時床頭抬高30～40度。應注明腸內營養液名稱、體積、能量密度、速度，預計輸注完畢時間。如室溫較低時，要將營養液適當加溫，并可在喂養管末端加溫，以30～40℃為宜。依照緩慢、勻速、逐漸加速的原則，以40 ml/h速度開始，以后逐日增加20 ml/h，最大速度可達100～150 ml/h，輸注器每日更換，喂養完畢需用溫開水沖喂養管，并定時進行沖洗以避免喂養管堵塞或滋長細菌造成腹瀉。

護理體會

雖然胰十二指腸切除術術式不斷改變、操作技術提高，但迄今仍有較多并發癥和較高病死率［1］。這與病變、相鄰臟器關系及手術操作步驟復雜、麻醉和手術時間長、切除范圍廣泛、吻合多、失血量大等有關，術后營養和免疫狀況進一步降低，導致切口愈合不良、感染增加、胃腸排空延緩等嚴重并發癥增加和腫瘤復發提早。

術后盡早改善營養狀況和提高免疫功能是臨床外科十分關注的問題。胰十二指腸切除術后能否及時得到合理營養支持，是患者安全度過手術期的關鍵。本組患者術后48小時內全胃腸道外營養，48小時后開始腸內營養，共行腸內營養7～9天。近年來，腸內營養的優點已是越來越受到重視。動物實驗和臨床實踐證明，腸內營養具有促進腸蠕動，增加門靜脈系統血流，改進腸黏膜屏障功能和減少腸道細菌移位等優點［2］。Nachlas等［3］認為，胃腸道術后短期功能障礙主要局限于胃、結腸麻痹，而小腸功能術后多保持正常，這給早期腸內營養的實施提供了理論依據。另有研究表明［4］，腸內營養對胰腺的刺激程度由營養素進入腸道的部位決定，腸內營養由空腸處引起的刺激作用可忽略不計，不影響胰腸吻合口的愈合。從臨床實踐來看，病人一般能接受500～1500 ml的營養液，雖然從生理上不能完全滿足身體的需要，但是有效地改善了營養狀況，更重要的是腸內營養可維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞連接和絨毛高度，維持腸道固有菌群的正常生長，有助于腸道細胞分泌IgA，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，胃腸蠕動［5］；增加內臟血容量，使代謝更符合生理過程。腸內營養可激活腸道神經內分泌系統，促進腸道激素等合成和釋放，保持腸道及機體免疫功能正常。

與傳統的空腸造瘺相比，術中置鼻腸管操作簡單，術后不需要造瘺口的清潔換藥，拔除后無腸瘺的危險，并且不排斥經口進食。胰十二指腸切除術后的病人應用鼻腸管營養治療，除了術中醫生的正確放置，術后精心的護理也是必不可少的，它具有簡單、實用、經濟等優點，能明顯改善病人的術后營養狀況，所以術后有一個良好方法加強營養更顯必要。我們應用術中置鼻腸營養管的辦法，有效地解決了這一問題。本組術后48 h即開始采用腸內營養(EN)支持，并結合腸外營養支持（PN）治療，應用5 d即達正氮平衡，患者營養均得到明顯改善，促進患者康復。因此，施行手術前后給予營養支持療法和開展營養護理是保證手術成功，減少術后并發癥的必要措施，為下一步治療創造良好的條件。

筆者認為，術后立即TPN治療，并在腸道有功能的情況下，在腸外營養治療同時采用腸內營養以保護腸屏障功能，有利于營養物質的代謝，營養支持的效果較好。因此，加強胰十二指腸切除術后的腸內外營養支持，對于確保手術的成功和達到預期治療目的有十分重要的臨床意義。

參考文獻

［1］李 寧.專家座談會:惡性梗阻性黃疸的圍手術期處理［J］.中國實用外科雜志，2001，21(8):458.

［2］黎介壽.營養支持應用于胃腸外科的經驗［J］.中華普通外科雜志，2000，15(3):172-173.

［3］Nachlas MM，Youn MT，Roda CP.Gastrointestinal motility 5 studies as a quide topostoperative management［J］.Ann Surg，1972，175:510-522.

［4］Mcclave.Comparison of the safety of early vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis［J］.JPEN，1999，21:14.

［5］劉希華，張寶林.胃腸術后早期腸內營養支持的觀察與護理［J］.當代護士，2006，3：27-29.

(收稿日期：2008-06-09 修回日期：2008-08-26)

(編輯：潘明志)