微創(chuàng)小骨窗開顱治療高血壓腦出血

【關鍵詞】 高血壓腦出血；小骨窗；顯微手術；微侵襲

文章編號：1003-1383(2008)05-0584-02中圖分類號：R 743.34文獻標識碼：B

高血壓腦出血（HICH）是神經(jīng)外科最常見急癥之一，約占腦卒中的30%，但病死率卻是腦卒中的50%［1］。近幾年來，隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，對于高血壓腦出血的外科治療方法也朝微創(chuàng)方向不斷發(fā)展，病死率已有所下降。自2006年5月至2007年12月，我們隨機采用顯微鏡下微創(chuàng)小骨窗法開顱治療高血壓腦出血共36例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 36例高血壓腦出血中男性24例，女性12例，年齡42～68.5歲，平均54.3歲，均有高血壓病史，排除顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形及腫瘤卒中引起的血腫。

病程：發(fā)病至手術時間，小于6 h 22例，7～24 h 14例，術前無腦疝形成，無明顯手術禁忌證。

臨床表現(xiàn)以頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐為主要癥狀，其中嗜睡4例，淺昏迷17例，昏迷15例，GCS（Glasgow coma scale）評分：5分5例，6～8分26例，9～12分5例。

CT檢查：36例中血腫部位均位于基底節(jié)區(qū)，其中基底節(jié)內(nèi)側型21例，外側型15例。按照多田公式計算：血腫量均大于30 ml，其中31～40 ml 5例，40～50 ml 16例，大于50 ml 15例，共有27例破入腦室。

2.手術方法 術前均行以OM線為基線的CT掃描，選擇血腫最大層面，在頭皮標出血腫中心投影點，以此點為中心做平行于外側裂投影線的直切口，長約4～5 cm，用磨鉆鉆孔后，以銑刀（美國史賽克）形成一直徑3 cm的骨窗，進入顱內(nèi)，如術前GCS評分8分以上，術中腦壓降低明顯，術畢則予骨瓣復位；亦可顳骨鉆孔后擴大成直徑為2.5～3 cm小骨窗，硬腦膜呈“+”字切開。在顳上回切開皮質(zhì)約1 cm，用腦穿針穿刺確定血腫位置，此時開始在顯微鏡（德國蔡司）下操作，避開功能區(qū)及重要血管，沿穿刺道深入血腫腔，直視下清除固體和液體狀血腫，周邊與底部的粘連緊密的血腫避免強行剝除。一般清除血腫60%～70%左右，即達到明顯降低局部腦壓，此時手術通道明顯擴大，出血點在顯微鏡下用雙極電凝止血，用生理鹽水沖洗殘腔后置入直徑3.5 mm引流管于其中心，有腦室內(nèi)出血者則同時行側腦室外引流術，昏迷者行氣管切開術。術后24 h 用尿激酶1萬單位加生理鹽水5 ml經(jīng)引流管注入血腫殘腔，夾閉引流管4 h后開放，每8 h使用尿激酶沖洗1次，術后24～48小時復查頭部CT。血腫殘余小于5%時拔出引流管。

結果

術中24例原血腫完全排空，8例殘留小于10 ml，4例殘留血腫15～20 ml，殘留血腫術后用尿激酶溶解排出。術后有1例繼發(fā)大面積腦梗塞；死亡4例(11.11%)，其中2例死于腦干功能衰竭，1例死于急性腎功能衰竭，1例死于肺部感染。本組術后3～6月隨訪，共32例，根據(jù)日常生活能力ADL分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級14例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例；ADLⅠ～Ⅲ級77.78%，效果較為滿意。

討論

高血壓性腦出血是腦血管疾病中常見病，目前外科治療的方法除開顱血腫清除、血腫穿刺抽吸術、立體定穿刺抽吸術及鉆孔穿刺引流術等［2］。

1.手術時機 目前認為高血壓腦出血通常在出血后20～30 min 形成血腫，大多數(shù)患者在發(fā)病1 h 內(nèi)血腫有擴大， 主要的原因可能是破裂血管持續(xù)出血或再出血， 也有人認為是出血進入血腫周圍半暗帶的原因，約2/3 的病例出血在2 h 內(nèi)停止，6～7 h 后血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及周圍腦組織的水腫而顱內(nèi)壓增高［3］，隨時間延長臨床癥狀不斷加重和惡化。多數(shù)腦出血死亡病例都發(fā)生在出血后早期，故宜在出血后超早期(7 h 內(nèi))手術治療［4］。為減少患者的死亡率并且達到改善生存質(zhì)量，強調(diào)早期乃至超早期手術，這是提高生存質(zhì)量的關鍵。本組病例手術時機大部分在6 h內(nèi)，部分在7～24 h內(nèi)進行，正是基于以上認識。

2.微創(chuàng)小骨窗開顱優(yōu)缺點 微創(chuàng)小骨窗開顱術創(chuàng)傷小，時間短，血腫清除后可立即取得減壓效果，手術中予以止血減輕腦水腫，防止血管損傷等繼發(fā)性損害，使受損神經(jīng)元盡可能恢復功能［5］。但缺點是手術止血不徹底，減壓不充分，尤其對出血中晚期，腦水腫形成后效果不佳［6］。由于顯微外科技術的應用，有利于術中止血，已使高血壓腦出血的手術治療變得更安全、精細，對周圍正常腦組織的損傷大大減少，清除血腫后可達到早期減壓的目的；而超早期因水腫尚未產(chǎn)生，使顯微鏡下小骨窗方法清除血腫效果更確切。對已有腦疝形成而時間相對較短的患者，用顯微外科技術能安全清除血腫，精確電凝出血點而不傷及正常腦組織，及時降低顱內(nèi)壓，改善循環(huán)［7］。術中關鍵是在微創(chuàng)基礎上將血腫徹底或大部分清除并徹底止血， 不損傷周圍水腫腦組織和正常的腦組織。由于手術創(chuàng)傷小，加之早期解除腦壓迫，減少了并發(fā)癥，有利于患者早期康復，改善生存質(zhì)量。本組病例術后ADLⅠ～Ⅲ級77.78%，術后恢復情況優(yōu)于文獻報告［8］。

3.并發(fā)癥預防及處理 術中定位準確，盡量避開重要功能區(qū)，在血腫腔內(nèi)操作清除血腫，對出血點要在顯微鏡直視下進行電凝止血，避免盲目操作，以防損傷正常組織。術后用尿激酶溶解殘余血腫，保持引流管通常，嚴密觀察生命征、意識、瞳孔改變，控制血壓在150～160/90～95 mmHg，避免血壓過高再出血，血壓過低引起腦缺血而加重腦損害。同時，加強營養(yǎng)支持療法，保持呼吸道通常，防治肺部感染、上消化道出血等并發(fā)癥。重視早期康復治療，對于改善預后的是必不可少的。本組患者不僅在術中仔細操作，嚴格止血，術后注意將壓治療，重視康復治療，因此取得比較滿意的療效。

總之，小骨窗開顱血腫清除術實際上只是傳統(tǒng)開顱血腫清除術結合了顯微技術所做的改進，既能迅速徹底地清除血腫，又能減小對腦組織的損傷。對高血壓腦出血行微創(chuàng)小骨窗開顱顯微手術，開顱迅速，手術創(chuàng)傷小，簡單易行，可獲得較為滿意效果。

參考文獻

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(收稿日期：2008-06-30 編輯：潘明志)