標準大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷療效觀察

【摘要】 目的 探討標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷病人應用效果。

方法 將89例重型顱腦損傷患者隨機分成標準外傷大骨瓣開顱組和常規骨瓣組，兩組患者均接受手術治療，標準大骨瓣開顱組45例，常規骨瓣組44例，術后隨訪6個月，按GOS法觀察手術療效。結果 標準外傷大骨瓣開顱組與常規骨瓣組比較，療效有顯著性差異（P＜0.05）。結論 標準外傷大骨瓣開顱術能充分降低顱內壓，對降低重型顱腦損傷患者的病死率、改善預后均有重要意義。

【關鍵詞】 顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術；療效

文章編號：1003-1383(2008)05-0579-02中圖分類號：R 651.15文獻標識碼：A

重型顱腦損傷(GCS≤8分)病情危急，變化快，治療護理復雜，臨床預后差，如何有效地手術治療和護理是其救治的關鍵。我科2006年1～12月收治重型顱腦損傷病人89例，其中45例行美國標準大骨瓣開顱減壓術治療，明顯提高重型顱腦損傷病人的治療效果［1］，提高患者的生存質量?，F報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組89例病人均屬于重型顱腦損傷(GCS≤8分)，損傷類型包括廣泛腦挫裂傷、急性硬膜下血腫、急性顱內血腫等，不包括單純硬膜外血腫。標準大骨瓣開顱組45例，男30例，女15例，平均45歲，傷后持續昏迷41例，雙側瞳孔散大8例，單側瞳孔散大21例，平均GCS 5.1分，常規骨瓣組44例，男28例，女16例，平均44歲，傷后持續昏迷41例，雙側瞳孔散大5例，單側瞳孔散大19例，平均GCS 5.2分。

2.方法 兩組患者手術前后的治療方法均按照顱腦創傷臨床救治指南要求執行 ，所有病例均具備手術指征，入院后均在0.5~1 h以內接受手術治療。標準大骨瓣開顱組行美國標準外傷大骨瓣開顱減壓術，骨瓣大小12 cm×15 cm，去骨瓣，擴大硬膜腔減張縫合；常規組骨瓣大小6 cm×8 cm。所有患者術后通過腰穿術連續監測顱內壓變化，術后隨訪6個月，按照GOS評估法判定療效 ，恢復良好／中殘(GOS 4~5分)，重殘／長期昏迷(GOS 2~3分)，死亡(GOS 1分)。

3.統計學處理 采用SPSS12.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗。

結果

1.療效比較 標準大骨瓣開顱組療效優于常規骨瓣組，差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

2.顱內壓比較 標準大骨瓣開顱組患者術后1、3、7 d顱內壓下降速度和幅度優于常規骨瓣組，差異有顯著性(P＜0.01)。見表2。

討論

1.本組病例顯示：標準大骨瓣開顱組療效優于常規骨瓣組，病死率較常規骨瓣組低，兩組間差異有顯著性意義(P＜0.05)。有研究表明，早期采用大骨瓣減壓能降低顱內壓，改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害［2］，提高了治療成功率，降低了病死率，改善患者生存質量。

2.手術時機選擇：重型腦損傷的主要死亡原因為難以控制的顱內高壓及顱內高壓所致的繼發顱腦損傷，因此及時充分的手術減壓是提高療效、決定預后的關鍵。術前時間的長短與病人的預后有著直接的關系，盡量縮短術前時間，我院要求將病人自來院到進入手術室的時間控制在30 min左右，病人入院后立即對病人進行評估，我們認為有如下情況之一者應迅速做好術前準備工作：①GCS評分≤8分的急性顱腦損傷，有腦干反射減弱或消失、一側或雙側瞳孔散大、呼吸不規則等情況者；② CT提示中線移位≥1 cm或硬膜外血腫＞20 ml或腦內血腫＞30 ml者；③CT掃描顯示嚴重腦水腫，腦溝消失、腦室、環池受壓變形或消失者。在爭取手術時間的同時，使用20%甘露醇250～1000 ml加地塞米松10 mg快速靜脈點滴緩解顱內高壓。

3.術后處理：圍手術期處理對改善預后十分重要，所有病人術后均入住重癥監護病房(ICU)，密切觀察生命體征，顱內高壓危象的發生，保持呼吸道通暢，呼吸情況較差者行呼吸機輔助呼吸，有研究表明［3］，術后缺氧會加劇腦組織缺氧腫脹，顱內壓增高，腦灌注不足，同時腦腫脹、顱內高壓和腦灌注不足又進一步造成腦組織缺氧，從而形成惡性循環，而嚴重低氧血癥能顯著增加患者的死殘率。如術后24 h內意識未恢復者，可常規作氣管切開，改善缺氧障礙；術后采用亞低溫治療，防治中樞性高熱，加強脫水， 營養支持治療。嚴密監測血氧飽和度、肝、腎功能、電解質和血糖的變化，維持水、電解質平衡，積極做好術后護理，防止術后遲發性血腫、肺部和泌尿系感染、消化道出血等并發癥發生，術后早期高壓氧治療和康復理療，利于術后功能恢復。

總之，標準外傷大骨瓣開顱減壓術是臨床救治工作中的一個環節， 縮短術前時間， 術后嚴密觀察和監護生命體征，積極預防和處理術后并發癥，特別是術后早期的護理，是提高重型顱腦損傷救治率必不可少的重要組成部分。

參考文獻

［1］江基堯，李維平，徐 蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經外科雜志，2004，20(1)：37-40.

［2］陳啟康，黃繼輝，蔡厚洪，等.標準大骨瓣開顱術治療合并腦疝形成的外傷性顱內血腫［J］.中華神經醫學雜志，2003，2（6）：447-448.

［3］黃本長，薛艷榮，喬 俊，等.標準大骨瓣開顱治療重型腦挫裂傷［J］.實用診斷與治療雜志，2007，21（12）：954-955.

(收稿日期：2008-06-17 修回日期：2008-08-18）

(編輯：潘明志)