肱骨干骨折三種內固定方法的比較

【摘要】 目的 比較三種內固定方法治療肱骨干骨折的療效，探討肱骨干骨折最佳的內固定方法。方法 肱骨干骨折89例，骨折復位后，分別采用“8”字鋼絲聯合克氏針 (實驗組)，加壓鋼板(DCP組)，交鎖髓內釘(LIN組)內固定，比較三種方法的治療效果。結果 三組患者均在治療6個月后達骨性愈合，且肩肘關節無明顯受限，加壓鋼板，交鎖髓內釘內固定畸形愈合率較高，而“8”字鋼絲加克氏針內固定全部獲解剖愈合。全部病例均獲隨訪，時間9～24個月，實驗組骨折愈合時間短于DCP組和LIN組（P＜0.05）。結論 “8”字鋼絲聯合克氏針內固定、加壓鋼板及交鎖髓內釘對于治療肱骨干骨折均能提供穩定的內固定并愈合，但“8”字鋼絲聯合克氏針內固定對于減少手術并發癥更具有優勢。

【關鍵詞】 肱骨干骨折；“8”字鋼絲；克氏針；加壓鋼板；交鎖髓內釘；骨折內固定

文章編號：1003-1383(2008)05-0530-03中圖分類號：R 683.41文獻標識碼：A

Comparison of three internal fixation of humeral shaft fractures

LI Wenzhong

(Department of Orthopaedics，The Traditional Chinese Medicine Hospital of Qiannan autonomous

prefecture for Buyi and Miao Nationalities，Duyun，Guizhou558000，China)

【Abstract】 Objective To compare the therapeutic effects of three internal fixation for humeral shaft fractures.

Methods There were 89 cases of humeral shaft fracture. After replacement ，\"8\"steel string withkirschner pin， Dynamic compressive plate(DCP)，locked intramedullary nail(LIN) were selected for internal fixation.Results Osseous healing was achieved in all cases after 6 months of treatment and the shoulder function was not limited. Dynamic compressive plate and lockedintramedullary nail for internal fixation could achieve higherpercentage of malunion but \"8\"steel string withkirschner pin could achieveanatomic healing. All patients were followed up for 9 ～24 months .The fracturehealing time of\"8\"steel string withkirschner pin groups were shorter than that of DCP and LIN groups（P＜0.05）。Conclusion For patients who need surgical treatment of a humeral shaft fracture， \"8\"steel string withkirschner pin and dynamic compressive plate and intramedullary nail provide predictable resuits for achieving fracture stabilization and ultimate healing，but \"8\"steel string withkirschner pin has fewer complications.

【Key words】 humeral shaft fracture； \"8\"steel string； kirschner pin；dynamic compressive plate；lockedintramedullary nail；internal fixation

肱骨干由于其生理原因，上臂承受外展、旋轉、重力的負荷。肱骨干骨折后如受上負荷的干擾，致骨折對合極不穩定，骨折畸形愈合、遲緩愈合、不愈合時有發生［1］。文獻報道肱骨干骨折治療方法多，但許多方法被證實是繁瑣、疼痛、甚至是危險的［2］，至今尚無可靠的內固定方法能維持良好的骨折復位［3］。我院自2003年7月～2008年4月以來，對89例肱骨干骨折患者均行手術治療，分別采用三種材料進行內固定，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 肱骨干骨折患者89例，骨折經手術復位后，分別用“8”字鋼絲加克氏針（實驗組）、加壓鋼板（DCP組）、交鎖髓內釘（LIN組）內固定，拆除內固定前攝X線片復查。實驗組30例，男22例，女8例；年齡13～60歲，平均34.5歲，其中橫行骨折12例，斜行骨折14例，粉碎性骨折4例;DCP組35例，男25例，女10例，年齡12～58歲，平均36.4歲，其中橫行骨折16例，斜行骨折14例，粉碎性骨折5例；LIN組24例，男18例，女6例，年齡14～65歲，平均36.8歲，其中橫行骨折10例，斜行骨折11例，粉碎性骨折3例，三組病例在性別、年齡、骨折狀況差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.治療方法 開放性骨折患者入院后急診手術清創內固定，閉合性骨折患者入院后2～6 d內手術。①實驗組：采用臂叢或全身麻醉后，患者平臥位，上臂常規消毒鋪巾，選用數枚克氏針備用。于骨折處選擇相應的常規切口，切開至骨折斷端并充分暴露，分別用電鉆在骨折斷端相對完整處各鉆一孔，用4號鋼絲“8”字穿過兩斷端骨孔，復位，并將骨碎片歸原位，用抱骨鉗固定，然后于肘后作一切口，切開于鷹嘴窩上緣1 cm處，分別用電鉆鉆2～3個孔（孔傾斜朝向骨折斷端），用2～3根克氏針從鉆孔穿入克氏針超過斷端4～5 cm，且克氏針位于“8”字鋼絲圈內，再次檢查骨斷端，如對位對線欠佳，再次復位，盡量達解剖復位，然后收緊鋼絲，用尖嘴鉗將鋼絲朝順時針方向絞3～4圈緊固，收緊鋼絲同時放開抱骨鉗，檢查骨斷端復位情況及穩定性，于肘后切口內將克氏針分別于骨質外2 cm處將其剪斷，向內側彎曲埋入兩側至骨質處，分別關閉切口，骨折愈合后拔除鋼絲和克氏針。②DCP組:臂叢或全身麻醉，取三角肌前側入路或肱骨前外側切口入路，切開皮膚、皮下，沿三角肌-胸大肌間溝或肱肌-肱橈肌間溝進入，牽開橈神經，清除局部血腫后行骨膜下剝離。骨折復位后，根據病人情況選用6孔（13例）、7孔（15例）、8孔（10例）加壓鋼板置于肱骨干外側固定，清洗傷口后分層縫合。③LIN組：均采用逆行進針，臂叢或全身麻醉后，屈肘90°，取肘后正中切口約6 cm長，縱行切開三頭肌，于肱骨鷹嘴窩上方1.5～2.0 cm斜坡處電子打孔，咬骨鉗咬開一橢圓形骨窗，插入導針，再于骨折處作5～6 cm長的小切口。復位肱骨干骨折后維持，選擇合適帶鎖髓內釘，擴髓后在C臂X光機透視下逆行打入，分別鎖入遠近端鎖釘，遠鎖釘由后向前，近鎖釘由外向內鎖入，清洗后逐層縫合傷口。三組術后靜脈滴注抗生素5～7 d預防感染，實驗組術后以三角巾懸吊患肢，術后第2天患肢行功能鍛煉;DCP組術后以石膏托外固定，早期活動手指及鄰近未固定關節，4周后拆除石膏行肩肘關節功能鍛煉;LIN組術后以三角巾懸吊患肢，1周后行患肢功能鍛煉。

3.肩肘關節功能評定 參照韓一生［4］等標準評價，優：關節外展及肘關節屈伸活動達0°～150°；良：肩關節外展及肘關節伸屈活動在0°～110°；差：兩者均＜90°。

4.統計學處理 數據采用SAS6.0統計軟件進行處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ²檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

結果

1.三組隨訪時間與愈合時間的比較 三組隨訪時間9～24個月，實驗組放射學骨折線消失時間和臨床骨折愈合時間與DCP組、LIN組相比，有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

2.三組術中、術后指標分析 實驗組術中平均失血量、平均手術時間、平均住院時間與DCP組、LIN組相比有顯著性差異（P＜0.01或＜0.05），見表2。

3.三組并發癥的發生率 實驗組并發癥發生率與DCP組比較有顯著性差異，χ²＝4.17，P＜0.05，見表3。

4.三組肩肘關節功能評定結果 三組肩肘關節功能優良率比較均無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

討論

肱骨干骨折的手術適應證［5］包括：①各種閉合性多發骨折、肱骨粉性骨折、多段骨折；②復位8個月以上無明顯骨愈合傾向的骨不連；③閉合復位不理想，斷端有肌肉軟組織嵌入，骨折端對位差，或骨折同時伴有血管神經癥狀；④肱骨干病理性骨折。

恢復上臂的長度，對線和肩肘關節活動功能是治療各種肱骨干骨折的原則。

加壓鋼板內固定治療肱骨干骨折，多能達到解剖復位［6］。在粉碎性骨折，鋼板內固定的同時，可以通過拉力螺釘將粉碎性骨折塊固定，促進骨折愈合。但鋼板內固定的并發癥多，本組資料DCP組并發癥的總發生率25.71%，其中最大的并發癥是骨折不愈合占11.42%，多發生在肱骨中下段骨折，肱骨中下段的血供主要來自肱骨中上段的滋養血管，肱骨中下段骨折時滋養血管極易破壞，在行骨折端骨膜及肌肉的廣泛剝離時，骨折端出現嚴重供血不足。鋼板置入本身也會使皮質骨血供受到一定程度的破壞，導致骨折不愈合［7］；鋼板內固定后，需要外固定的時間長，不能早期鍛煉，使肩肘關節活動受限。本組肩肘關節功能差3例，占8.57%，所以，我們認為肩肘功能差是鋼板治療肱骨干骨折的第二大并發癥。同時，長期的外固定，導致骨質疏松，螺釘松動也很常見。鋼板內固定的另一并發癥是橈神經損傷，本組出現2例，其中1例患者長期外固定后，導致橈神經壓迫癥狀，經橈神經松解，得以改善，另1例鋼板斷裂，將橈神經切斷，后行神經吻合術。

交鎖髓內釘采用小切口復位，無需大范圍剝離軟組織，能較好地保留骨折處的血供；且交鎖髓內釘屬于中心固定，符合肱骨的生物力學特點，能夠提供軸向負荷，骨折端保留有輕微活動，可以刺激骨痂生長，符合生物學固定（biological osteosyn thesis，BO）原則，更有利于骨折早期愈合；隨著交鎖釘技術的不斷進步，肱骨干骨折應用髓內釘技術有增多的趨勢。交鎖釘適應肱骨髓腔的特點，可以有效控制側向、旋轉和成角，可以早期進行功能練習，刺激骨折愈合，減少骨折并發癥［8～9］。同時，髓內固定對組織、骨膜損傷小，有利于骨痂生長。本組骨折愈合率僅為87.5%。有3例肩關節疼痛及活動受限，這是術中保留釘尾過長所致；發生骨不連2例，是由于植入交鎖釘時骨折斷端分離所致。目前，交鎖髓內遠端鎖釘技術是臨床普遍感到棘手難題，不僅鎖釘困難，而且鎖釘容易造成神經血管損傷，故交鎖髓內釘在肱骨干的使用大大受到限制。

通過對實驗組的療效分析，實驗組在放射學骨折線消失、臨床骨折愈合時間、平均住院時間、平均手術時間與DCP組和LIN組相比，具有顯著性差異，實驗組的并發癥發生率也明顯低于DCP組（P＜0.05），但三組肩肘關節功能優良率比較無顯著性差異（P＞0.05）。本組資料研究表明，“8”字鋼絲加克氏針內固定治療肱骨干骨折具有以下特點： ①操作簡單，不剝離骨膜及軟組織和肱骨上端骨骺（青少年），基本上不破壞髓內血供，本組無一例發生不愈合。②固定可靠，不出現分離，使之達到解剖復位，術后不需要石膏外固定，可以早期進行功能鍛煉，肩肘關節功能恢復好，優良率為96.67%。③對粉碎性骨折或斷端有骨缺損骨折的固定具有明顯的優勢，能有效地恢復肢體長度并對植骨提供支撐和固定。④同時有環繞固定，通過鋼絲鉆孔穿透骨皮質，并將其內克氏針固定于骨干，“8”字鋼絲具有持久縱向加壓力，可于斷端產生靜電壓，有利刺激骨痂生長，加速骨折愈合。⑤符合生物力學要求，使骨折部位處在最佳應力環境中，可降低固定物的應力遮擋率，促進骨折愈合。⑥減少了手術切口和醫源性血管神經損傷的危險，本組無一例發生神經損傷。⑦成本低，對不具備C臂X線機透視的基層醫院亦安全可行，具有明顯市場優勢。⑧與DCP組相比，固定物取出簡單，可避免再次手術損傷。

總之，“8”字鋼絲聯合克氏針、加壓鋼板及交鎖髓內釘三種方法治療肱骨干骨折，均能提供穩定的內固定并最終達到愈合目的，但“8”字鋼絲聯合克氏針內固定對于減少手術并發癥更具有優勢。

參考文獻

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(收稿日期：2008-06-03)

(編輯：潘明志 英文審校：唐雄林)