兒童慢性鼻竇炎的藥物治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 慢性鼻竇炎；兒童；藥物治療

文章編號：1003-1383(2008)01-0094-03中圖分類號：R 765.41文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

兒童慢性鼻竇炎發(fā)病率較高，多數(shù)兒童慢性鼻竇炎對恰當(dāng)?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴容^敏感，因術(shù)后清理困難造成的術(shù)腔粘連發(fā)生率高等原因，在臨床實(shí)踐中兒童慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療并未獲得與成人相同的療效［1］， 因此其藥物治療遠(yuǎn)較成人重要。國外、國內(nèi)有學(xué)者提出兒童慢性鼻竇炎應(yīng)采取階梯性治療方案［1，2］：首先采用藥物治療；其次，可輔以腺樣體切除術(shù)；最后才采用鼻竇手術(shù)。慢性鼻竇炎藥物治療的目標(biāo)是控制感染、改善通氣和恢復(fù)鼻鼻竇生理功能，主要包含抗炎、抗過敏，促進(jìn)黏液纖毛傳輸以及改變機(jī)體免疫缺陷等方面［3］。感染與變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是鼻竇炎的主要原因，黏膜水腫可以導(dǎo)致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻，局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱，為病原菌定植提供了基本環(huán)境，促進(jìn)了黏膜炎癥的惡性循環(huán)，因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。

1.抗生素治療

感染是慢性鼻竇炎的首要致病原因，抗生素一直是慢性鼻竇炎藥物治療的首選藥物。然因耐藥菌株如抗青霉素菌株等的產(chǎn)生，使青霉素或頭孢類等常用抗生素變得無效，加之一些產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的嗜血桿菌、流感桿菌和卡他磨拉克菌屬等已逐漸成為常見致病菌，使慢性鼻竇炎的抗菌治療變得更為困難，針對上述情況，國外有學(xué)者曾推薦甲氧芐啶（TMP）、磺胺甲基異惡唑（SMZ）、羅拉碳頭孢（Loracarbef）和阿莫西林克拉維酸等抗生素為慢性鼻竇炎的一線藥物［3］。依據(jù)2000~2002年我國兒童慢性鼻竇炎致病菌流行病學(xué)調(diào)查與抗生素耐藥性的研究表明，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急慢性鼻竇炎的主要致病菌，青霉素族藥物以阿莫西林加克拉維酸效果最好；頭孢類以二代及三代頭孢較好，這兩類抗生素在臨床使用最廣泛［4］。Scadding等［5］認(rèn)為，對于一些曾多次用抗生素治療仍持續(xù)有癥狀的慢性鼻竇炎患者，最好在停用抗生素1周后借助內(nèi)鏡或穿刺取樣作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選用。近年來有較多臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎和鼻息肉是有效的，如癥狀減輕，黏液傳輸速率得到改善，鼻分泌物減少，影像學(xué)檢查得到改善等。長期、低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在手術(shù)治療效果不理想或不能以糖皮質(zhì)激素治愈的慢性鼻竇炎有較好的療效，在不同研究中其有效率為60%~80%，對流涕癥狀有比較好的改善，有利于竇腔黏膜水腫的消退，但對嗅覺障礙效果很差［6］。其作用機(jī)制目前普遍認(rèn)為多與抗菌作用關(guān)系不大而與其抗炎作用有關(guān)，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抗炎性的僅限于十四元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等和十五元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，而十六元環(huán)的如交沙霉素、羅他霉素則無此作用［7］。莊建謀［8］應(yīng)用琥乙紅霉素，羅紅霉素和克拉霉素三種不同大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童I型慢性鼻竇炎有效率分別為90.0%、91.0%和87.5%，兩兩比較三者治療效果無顯著差異，病變越輕效果越好。兒童慢性鼻竇炎的抗生素治療以口服為主，短期（2周）抗生素治療不足以清除慢性鼻竇炎致病菌，因?yàn)樗鼈兲幱诳股卮┩感圆畹沫h(huán)境，長期抗菌劑治療后不僅癥狀改善，而且纖毛運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)［5］。Hashiba［9］在用克拉霉素治療難治性鼻竇炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)服藥12周時(shí)療效高峰尚未出現(xiàn)，基于此現(xiàn)象推測大環(huán)內(nèi)酯類藥物起效較晚。國內(nèi)一般認(rèn)為，小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎應(yīng)用藥6~8周以上。

2.糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療

鼻鼻竇黏膜變應(yīng)性和免疫異常是慢性鼻竇炎發(fā)生和發(fā)展的另一重要因素。Baroudy等［10］對一組藥物難以控制而行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的兒童慢性鼻竇炎，作了鼻竇黏膜嗜酸細(xì)胞的數(shù)量化研究，結(jié)果顯示慢性鼻竇炎患兒鼻竇黏膜內(nèi)嗜酸細(xì)胞數(shù)量多于正常蝶竇黏膜，這說明慢性鼻竇炎與黏膜過敏狀態(tài)關(guān)系密切，治療病原體引起的黏膜免疫反應(yīng)比手術(shù)治療解剖異常更為重要。鑒于局部糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用及在炎癥各個(gè)階段都發(fā)揮效應(yīng)，已成為鼻腔和鼻竇黏膜炎癥的第一線藥物，局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素同時(shí)使用，可縮短病程和延長第二次發(fā)作周期，對慢性鼻竇炎和經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的治療至少應(yīng)該維持3~6個(gè)月以上［4］。孟照莉等［11］通過全面系統(tǒng)收集全世界有關(guān)鼻腔局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物的安全性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)后認(rèn)為，兒童鼻腔局部長期應(yīng)用類固醇（二丙氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松、莫米松）是安全的，與安慰劑比較無統(tǒng)計(jì)差異。有明確變態(tài)反應(yīng)因素者，可予以抗變態(tài)反應(yīng)治療（全身使用抗組胺藥）［4］。

3.改善黏液纖毛傳輸功能治療

鼻黏液纖毛消除功能對保證鼻竇引流和排除鼻腔異物有明顯作用，在鼻炎、鼻竇炎發(fā)病中有重要意義［12］，慢性鼻竇

作者簡介：吳海云（1971-），男，廣西合浦縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。炎一個(gè)最重要的病理改變是纖毛運(yùn)動(dòng)功能的損害。近年來吉諾通和沐舒坦逐漸被應(yīng)用于治療兒童慢性鼻竇炎，吉諾通是植物的標(biāo)準(zhǔn)提取物，由桉精油、檸檬酸、2蒎烯3種活性成分按一定比例組成的一種黏液纖毛清除系統(tǒng)恢復(fù)劑，其主要作用有調(diào)節(jié)腺體的分泌，改善纖毛的活性，促進(jìn)黏液的溶解，對黏液纖毛清除系統(tǒng)的各個(gè)部分均有修復(fù)作用，從而重建該系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，解除其功能障礙，達(dá)到改善氣道的轉(zhuǎn)運(yùn)能力和屏障保護(hù)作用［13］。吉諾通口服3周治療兒童慢性鼻竇炎，效果優(yōu)于對照組且無明顯副作用［14］，高鴻明等［15］將呼吸道疾病中廣泛應(yīng)用的祛痰劑沐舒坦（鹽酸氨溴索）應(yīng)用于治療兒童慢性鼻竇炎，認(rèn)為其作用為調(diào)整黏液、纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)中黏液毯膠層凝膠層比例，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，改善黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)功能，促進(jìn)竇腔內(nèi)分泌物排出，提高療效。鼻、鼻竇黏膜的炎癥水腫，黏膜間的相互接觸導(dǎo)致了黏膜纖毛傳輸功能障礙，適當(dāng)?shù)谋乔粵_洗治療有助于改善和恢復(fù)鼻鼻竇黏液纖毛傳輸功能，是治療慢性鼻竇炎較有效的措施［13］。Parsons等［16］發(fā)現(xiàn)緩沖高滲鹽水（HSABM）沖洗對久治不愈和急性鼻竇炎后遷延不愈，發(fā)展為慢性者的兒童鼻竇炎治療尤為有效。

4.針對全身伴隨疾病的治療

免疫球蛋白G缺陷在鼻竇、呼吸道感染中的作用越來越受到重視，有報(bào)告一組難治性慢性鼻竇炎患兒中，有34例免疫異常［17］。已經(jīng)明確免疫球蛋白G（IgG）亞類和選擇性細(xì)菌特異性抗體缺陷的個(gè)體，其上、下呼吸道對常見的致病菌和病毒有終生易感性，雖然大多數(shù)這樣的病人對抗生素治療及預(yù)防有效，但仍有部分病人不敏感，對這類病人需要靜脈給予免疫球蛋白治療［3］。鐘聞燕等［17］對一組兒童慢性鼻竇炎作病原學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)條件致病菌感染占13.3%，提示部分患兒存在免疫低下，認(rèn)為在此類患兒中應(yīng)給予相應(yīng)的免疫增強(qiáng)劑以提高患兒免疫功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。有研究認(rèn)為胃食管返流也是復(fù)發(fā)性上呼吸道感染和慢性鼻竇炎的一個(gè)可能原因［18］。Bothwell等［19］對28例兒童慢性鼻竇炎的藥物治療計(jì)劃中加入抗返流治療（輕癥者采用雷尼替丁和普瑞博思，重癥者采用奧美拉唑和普瑞博思），其中25名避免了手術(shù)，因此注意這些相關(guān)疾病有助于兒童慢性鼻竇炎的診斷和治療。

5.中醫(yī)中藥治療

慢性鼻竇炎屬中醫(yī)“慢鼻淵”范疇，中醫(yī)藥在慢性鼻竇炎的治療方面也有自己特色，有中草藥、針灸、按摩等治療方法，多以清熱解毒、通竅排膿、健脾利濕、活血化瘀之法治療而獲效，對于慢性鼻竇炎其臨床上最有效、最有前景的治療方法應(yīng)是中西結(jié)合的整體治療［20］。鼻淵舒口服液兒童服用安全方便，近年來較多應(yīng)用于治療兒童慢性鼻竇炎并取得較好的治療效果［21，22］。鼻淵舒口服液主要成分為蒼耳子、辛夷、白芷、黃岑、柴胡、黃芪等。方中蒼耳子散風(fēng)除濕、通竅止痛；辛夷發(fā)散風(fēng)寒，宣通鼻竅；白芷通竅止痛、消腫排膿；黃岑入上焦肺經(jīng)，清熱解毒燥濕；柴胡疏散風(fēng)熱、疏肺解郁、升陽舉陷；黃芪補(bǔ)益脾肺，扶正固表，兼托毒排膿。諸藥合用，共奏清熱解毒、通竅止痛排膿、補(bǔ)益脾肺之功效［22］。有動(dòng)物試驗(yàn)研究認(rèn)為［23］，鼻淵舒口服液可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的吞噬功能和對淋巴細(xì)胞活化的調(diào)控，調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)來抑制或殺滅微生物，達(dá)到治療鼻竇炎的目的。兒童鼻腔和鼻竇黏膜對炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，藥物治療常收到良好的效果［4］?？股睾捅莾?nèi)類固醇激素可以同時(shí)抗感染和變態(tài)反應(yīng)，為目前治療兒童慢性鼻竇炎的首選藥物。根據(jù)鼻竇抽吸細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，予個(gè)體化治療可能是目前治療兒童慢性鼻竇炎的最有效方法，但臨床實(shí)施較為困難。阿莫西林加克拉維酸為主的治療方案較受推崇，小劑量、長療程大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在病情較輕的患兒中值得推薦。中藥治療在安全性和依從性方面具有優(yōu)勢，中西結(jié)合的一種安全有效且低成本的治療方案值得進(jìn)一步探討，只有經(jīng)過系統(tǒng)、充分的藥物治療無效的兒童慢性鼻竇炎才考慮手術(shù)治療。

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(收稿日期：2007-11-04 修回日期：2007-12-27)

(編輯：潘明志)