重度腦室出血兩種外引流術(shù)的對比研究

【摘要】 目的 探討兩種不同腦室外引流方法治療重度腦室出血的療效。

方法 對32例重度腦室出血患者采用雙側(cè)側(cè)腦室引流加終池置管持續(xù)引流腦脊液置換術(shù)(雙側(cè)引流組)治療，另外30例重度腦室出血患者采用單側(cè)側(cè)腦室引流加腰穿放液腦脊液置換術(shù)(單側(cè)引流組)治療。結(jié)果 雙側(cè)引流組總有效率、腦室出血清除時間、生活能力評分與單側(cè)引流組比較有顯著性差異(P＜0.01)，療效優(yōu)于單側(cè)引流組。結(jié)論 雙側(cè)側(cè)腦室引流加終池置管持續(xù)引流腦脊液置換術(shù)操作簡便，療效好，適合于重度腦室出血患者的治療。

【關(guān)鍵詞】 重度腦室出血；腦室引流；腦脊液置換

文章編號：1003-1383(2008)01-0038-02中圖分類號：R 743.2文獻標(biāo)識碼：A

我院于2001年5月至2006年5月間共收治重癥腦出血病人62例，隨機采用經(jīng)側(cè)腦室額角單、雙側(cè)鉆孔置管引流和尿激酶灌洗治療，取得了一些臨床治療經(jīng)驗，現(xiàn)對比分析報告如下

資料與方法

1.一般資料 本組62例，根據(jù)Graeb等腦室內(nèi)出血評分均為重度腦室出血。隨機分為兩組，即雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺溶凝術(shù)組(A組)和單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺溶凝術(shù)組(B組)。62例均有嘔吐、意識障礙和腦膜刺激征等癥狀，從發(fā)病到治療時間均在24 h內(nèi)，GCS評分均在8分以下。A組：32例，男性15例，女性17例，年齡13～68歲；深昏迷12例，昏迷20例，腦疝21例；有高血壓病史22例。B組：30例，男性16例，女性14例，年齡14～70歲；深昏迷14例，昏迷16例，腦疝23例；有高血壓病史24例。兩組病例在性別、年齡、發(fā)病時間、腦室出血原因、出血量、發(fā)病后穿刺時間、GCS評分等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.影像學(xué)檢查 CT掃描示以第三、四腦室出血為主者9例，其中雙側(cè)引流組5例，單側(cè)引流組4例；雙側(cè)腦室出血為主者53例：雙側(cè)腦室鑄形26例，其中雙側(cè)引流組13例，單側(cè)引流組13例；單側(cè)腦室鑄形19例，其中雙側(cè)引流組9例，單側(cè)引流組10例；全腦室鑄形8例，雙單側(cè)引流組各4例。經(jīng)MRI增強掃描或腦血管造影證實：原發(fā)性腦室出血7例，其中雙側(cè)引流組4例，單側(cè)引流組3例；高血壓性腦出血破入腦室41例，其中雙側(cè)引流組22例，單側(cè)引流組19例；腦血管畸形7例，其中雙側(cè)引流3例，單側(cè)引流4例；大腦后交通動脈瘤2例，雙、單側(cè)引流各1例；原因不明5例，其中雙側(cè)引流2例，單側(cè)引流3例。

3.治療方法 所有病例均行常規(guī)脫水等治療。在此基礎(chǔ)上發(fā)病后24 h內(nèi)于局麻下行雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺術(shù)，置入內(nèi)徑0.3 ㎝帶側(cè)孔硅膠腦室引流管，見引流通暢后用生理鹽水沖洗2～3次，并注入尿激酶（UK）夾管后回病房再開放。以后兩組病人在嚴(yán)格無菌操作下分別進行處理：①雙側(cè)引流組行雙側(cè)尿激酶灌洗術(shù)［1］：先從出血量多的一側(cè)引流管注入尿激酶2萬U＋生理鹽水5 ml，夾管2～4 h后松管引流。松管時從對側(cè)引流管內(nèi)注入尿激酶2萬U＋生理鹽水5 ml，夾管2～4 h后松管引流。如此雙側(cè)交替。②單側(cè)引流組行單側(cè)尿激酶灌洗術(shù)。通過引流管注入尿激酶2萬U＋生理鹽水5 ml，夾管2～4 h后松管引流，引流4 h后再次注藥，如此重復(fù)。

術(shù)后視引流液變淡復(fù)查腦CT，如腦室內(nèi)血凝塊大部分液化，腦室系統(tǒng)基本通暢，可逐漸減少尿激酶的用藥次數(shù)及總量。雙側(cè)引流組即行終池置管持續(xù)引流，并用生理鹽水8～15 ml反復(fù)等量置換腦脊液，1次/d，每次生理鹽水總量約100 ml；單側(cè)引流組即行常規(guī)腰穿腦脊液置換術(shù)，即腰穿緩慢放出血性腦脊液5 ml后再注入無菌鹽水5 ml，2 min后再放出如此反復(fù)；每次置換20～40 ml左右，每天1次。腰穿術(shù)前關(guān)閉腦室引流，嚴(yán)密觀察瞳孔意識等的變化，監(jiān)測顱內(nèi)壓以免發(fā)生枕骨大孔疝。

4.療效評價 50例生存病例術(shù)后隨訪3～6月，并按日常生活能力（ADL）評價療效。Ⅰ級獨立活動，無需幫助；Ⅱ級能活動但需幫助指導(dǎo)；Ⅲ級需具體幫助方能完成活動；Ⅳ級無活動能力，靠他人搬動或代勞；Ⅴ級植物生存狀態(tài)。Ⅰ級基本治愈，Ⅱ、Ⅲ級有效，Ⅳ、Ⅴ級無效。

結(jié)果

1.臨床療效 雙側(cè)引流組死亡4例（12.5%），單側(cè)引流組死亡8例（26.7%）。生存病例經(jīng)3～6個月隨訪，療效評價結(jié)果為：雙側(cè)引流組：Ⅰ級15例、Ⅱ級6例、Ⅲ級4例、Ⅳ級2例、Ⅴ級1例。治愈率46.88%，總有效率78.13%。單側(cè)引流組：Ⅰ級3例、Ⅱ級5例、Ⅲ級6例、Ⅳ級3例、Ⅴ級5例，治愈率10.0%，總有效率46.67%。兩組治愈率和總有效率相比均有顯著差異(χ²分別為10.219，P＜0.01和6.567，P＜0.05)。

2.生存病例腦室出血清除時間 雙側(cè)引流組：4～6 d 24例，7～10 d 4例，平均(4.5±1.2) d；單側(cè)引流組：4～6 d 6例，7～10 d 14例，11～15 d 2例，平均(9.5±1.4) d，兩組比

作者簡介：孫翔宇（1972-），男，山東省費縣人，神經(jīng)外科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。較有顯著差異(t=13.591，P＜0.01)。討論

重度腦室出血患者病情重進展迅速，如不及時有效引流腦干受壓和顱內(nèi)高壓持續(xù)時間過長，將導(dǎo)致腦干功能衰竭和腦皮質(zhì)的不可逆損傷。一般常用的單側(cè)腦室引流清除腦室積血過慢，且容易出現(xiàn)引流不暢或引流管堵塞。雙側(cè)側(cè)腦室引流尿激酶灌洗能彌補單側(cè)側(cè)腦室引流的不足，加快了腦室積血廓清的速度，減少了血液中有害物質(zhì)對腦組織的刺激，縮短了腦室引流管的留置時間。

單純側(cè)腦室引流不能引流出第三、四腦室的積血，而腦脊液置換術(shù)使第三、四腦室的積血和滯留在蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液同時廓清，減少了腦血管痙攣發(fā)生率和遲發(fā)性交通性腦積水等并發(fā)癥，彌補了單純側(cè)腦室引流的不足，為進一步的治療爭取了時間。常規(guī)腰穿放液腦脊液置換術(shù)由于放液量有限及流速不易控制而可能誘發(fā)枕骨大孔疝。術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓，觀察患者瞳孔意識等變化，必要時提前開放腦室引流或酌情使用脫水劑。而終池置管持續(xù)引流腦脊液置換術(shù)則有以下幾個優(yōu)點［2］：①避免了反復(fù)腰穿的損傷和痛苦，減少了逆行感染機會；②終池置管持續(xù)引流24 h放液量明顯超過單純腰穿放液，并且通過終池腦室雙重交替引流進行腦脊液置換，加速了積血清除，縮短了治療時間；③終池引流管內(nèi)徑小，引流緩慢持久，盡量保持了顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，避免了顱內(nèi)壓大的波動和枕骨大孔疝的發(fā)生。但應(yīng)避免引流過度或過快出現(xiàn)低顱壓，也要防止引流管扭曲和堵塞影響引流效果。

雙側(cè)側(cè)腦室引流加終池置管持續(xù)引流腦脊液置換術(shù)，有效地于腦室內(nèi)外建立了暫時的腦脊液循環(huán)通路，阻斷了顱內(nèi)壓進一步增高和腦的繼發(fā)性損害。同時應(yīng)用尿激酶灌洗，加速了血凝塊的溶解，迅速引流和清除腦室內(nèi)積血，其治愈率、有效率明顯高于單側(cè)引流組，差異顯著。通過本組的觀察還發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病6～12 h內(nèi)做雙側(cè)腦室引流的患者無一例死亡，這也說明了重度腦室出血患者如條件許可，腦室引流越早越好。

參考文獻

［1］程華東.重癥自發(fā)性腦室出血67例治療體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10（3）：227.

［2］陳善固，余玉銀，曾勝田.腰大池持續(xù)外引流治療繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，4：250.

(收稿日期：2007-10-26 編輯：潘明志)