膠體溶液急性高容量血液稀釋在胸腹部手術中的應用

【摘要】 目的 觀察急性高容量血液稀釋（AHH）在胸腹部手術中的應用效果。

方法 將36例胸腹部手術患者隨機分為兩組。Ⅰ組為膠體液AHH組，Ⅱ組為對照組（晶體液），兩組麻醉、監測及其他治療相同，Ⅰ組輸入羥乙基淀粉溶液20 ml·kg-1進行血液稀釋，對照組輸入復方林格氏溶液進行血液稀釋，均保持血容量呈高容狀態，監測AHH前即刻（T0）、AHH結束即刻（T1）、AHH結束后30 min（T2）的HR、ECG、SpO2、CVP、MAP的變化。結果 與T0比較，Ⅰ組在T1、T2顯著增加（P＜0.05），Ⅱ組SBP、DBP、MAP在T1明顯下降（P＜0.05），且Ⅱ組的SBP、DBP、MAP在T1、T2均低于Ⅰ組（P＜0.05）。結論 膠體液急性高容量血液稀釋在胸腹部手術中的效果明顯優于晶體液。

【關鍵詞】急性高容量血液稀釋；膠體溶液；胸腹部手術

文章編號：1003-1383(2008)01-0015-02中圖分類號：R 656文獻標識碼：A

急性高容量血液稀釋（AHH）是一種容量治療方法，不但可以有效地減少血液成分丟失，減小輸血的幾率，而且操作簡單，減少感染的幾率及減小患者的醫療費用，對患者的心血管系統影響小，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 擇期胸腹部手術患者36例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡45～76歲，體重48～84 kg。呼吸循環功能、凝血功能無異常，無水電解質失衡。麻醉選擇：硬膜外連續麻醉復合全身麻醉。隨機分為兩組，每組18例，Ⅰ組為AHH組，Ⅱ組為對照組。兩組患者的性別、年齡、體重等情況比較均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

2.方法 入室前30 min肌注魯米那0.1 g和東莨菪堿0.3 mg，先作硬膜外穿刺（T4～6）置管，回吸無血液及腦脊液注入0.25%羅哌卡因5～8 ml，再靜注咪唑安定0.1 mg·kg-1、芬太尼2～4 μg·kg-1、異丙酚1～2 mg·kg-1、維庫溴胺0.1 mg·kg-1作全麻誘導，氣管內插管后行機械通氣。麻醉平穩后作右頸內靜脈穿刺置入雙腔留置管，用于監測CVP及維持液路。同時左橈動脈穿刺置管，監測MAP及抽取動脈血樣。用美國惠普多功能監測儀連續監測MAP、

作者簡介：戴國鵬（1967-），男，江蘇省溧陽市人，主治醫師。ECG、HR、SpO2。對照組入室后輸入復方林格氏溶液20 ml·kg-1，而AHH組輸入羥乙基淀粉溶液（HES）20 ml·kg-1，以30 ml·min-1速度輸入，術中出血以等量HES補充。以6～8 ml·kg-1·h-1輸入復方林格氏溶液補充尿液與手術創面蒸發的水分，保持血容量呈高容狀態。術中測定血常規，Hb<80 g·L-1或Hct＜25%時，輸入異體血，術畢給予利尿。

3.指標監測 術中連續監測HR、ECG、SpO2、CVP、MAP的變化。分別于AHH前即刻（T0）、AHH結束即刻（T1）、AHH結束后30 min（T2）抽取動脈血Rapidlap900血氣分析儀測定Hb、Hct，術中根據出血情況隨時檢測。4.統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（-±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者性別、年齡、體重、手術種類、手術時間、術前Hb、Hct等情況比較差異均無顯著意義（P＞0.05）。與T0相比，兩組患者在T1 ～T2的Hb、Hct均下降（P＜0.05），兩組間Hb、Hct差異無統計學意義（P＞0.05）。Ⅰ組CVP在T1、T2時顯著增加，均高于T0（P＜0.05），而SBP、DBP、MAP、HR在各時點均無統計學意義（P＞0.05）。兩組SpO2正常（SpO2≥97%），無統計學意義。對照組T1時SBP、DBP、MAP明顯下降（P＜0.05），在其他對應時點無顯著變化。與Ⅰ組相比，對照組的SBP、DBP、MAP在T1、T2均低于Ⅰ組（P＜0.05），詳見表1。

討論

目前有關血液稀釋的研究已成為國內近幾年來的熱點之一，AHH是圍手術期一種血液保護的有效措施，目前常用血液稀釋是中度血液稀釋，即稀釋后Hct降至25%～30%。在AHH短時間內快速輸注大量膠體，使循環血容量急劇增加，易造成肺水腫，特別是老年患者，其心血管功能減退，危險性增大。為了減輕容量負荷的增加，采用了硬膜外連續阻滯復合全麻實施AHH，這樣硬膜外連續阻滯可引起血管擴張，血管床與血管容量之間比例發生變化，引起相對血容量不足，回心血量減少，降低了心臟前后負荷。從血液動力學觀察來看，麻醉期間MAP的穩定性，Ⅰ組明顯優于Ⅱ組，而且實施AHH后Ⅰ組的CVP在T1、T2時點顯著高于基礎值，說明膠體液優于晶體液。

正常情況下，組織利用氧供的10%～25%，血液稀釋正是利用這一生理基礎，即氧儲備。有研究證實，最適合人體組織氧供的Hct是30%，因此血液稀釋使Hct保持在30%左右，更有利于氧的輸送［1~3］，有利于改善微循環，減輕缺血再灌注損傷，對組織氧代謝無不良影響。老年人由于不同程度地存在血管硬化，器官功能減退，加之麻醉、手術創傷等因素，常使患者的血液黏滯度增加，引起高凝狀態，圍術期的血栓常有發生。AHH后可有效地降低血液黏滯度，改善微循環灌注，減少血栓的發生［4］。

羥乙基淀粉擴容效果顯著，擴容效果可維持3～4小時。羥乙基淀粉在體內通過血清α淀粉酶不斷降解，平均分子量不斷下降，最終通過腎小球濾過膜排出。對羥乙基淀粉的顧慮主要是其對凝血功能和腎功能的影響［5］，以往的報道沒有限定容量治療最終容量指標，膠體的用量差異很大，現在一般在2000 ml以內，Hct維持在25%以上，對機體的生理功能影響小，一般情況良好的成人患者可以耐受。中度以下的失血可完全不輸異體血。對老年患者進行AHH時要酌情減少血漿代用品的用量，限制總用量有助于避免嚴重并發癥的發生［6］。

參考文獻

［1］周大春，謝俊然，陳 杰，等.老年病人術前高容量血液稀釋后氧供需平衡及循環的變化［J］.中華麻醉學雜志，2003，23：861-863.

［2］劉敬臣，譚冠先，江朝秀，等.急性等容血液稀釋對血液動力學及氧代謝的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17：357-359.

［3］柯劍娟，張宗澤，劉會長，等.聚明膠肽和羥乙基淀粉急性等容血液稀釋對氧代謝和血液流變學的影響［J］.中華麻醉學雜志，2005，25：156-157.

［4］劉曉麗，葛衡江，劉懷瓊.急性高容量血液稀釋對血流變特性影響的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18：410-403.

［5］張國慶，李 悅，李軼聰，等.6%羥乙基淀粉急性超容血液稀釋對開胸手術患者圍術期腎功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2004，24：422-424.

［6］劉懷瓊，劉 宿.血液稀釋研究的回顧與展望［J］.中華麻醉學雜志，2006，26：197-198.

(收稿日期：2007-08-13 修回日期：2007-12-11）

(編輯：潘明志)

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