西部城市社區衛生服務滿足不同層次人群需求有效性問題提出

摘 要： 社區衛生服務作為我國深化醫療體制改革的突破口，是緩解群眾“看病難、看病貴” 問題，構建和諧社會的有效途徑。根據現實背景，提出了西部城市社區衛生服務滿足不同層 次人群需求有效性的研究命題，文章在此基礎上，結合國內外研究現狀，給出該命題研究的 內容框架，包括西部城市社區衛生服務的供給能力分析、不同層次人群的需求特征分析、供 需綜合分析和發展對策建議。

關鍵詞：社區 衛生服務 不同層次 有效性

中圖分類號：R-05 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4914（2008）05-266-02

一、引言

（一）研究背景

改革開放以來，我國醫療體制改革不斷深化，但是衛生費用增長較快，績效卻不容樂觀。20 03年中國第三次衛生服務調查結果顯示：個人醫療服務費用的增速已超過人均收入的增速。 醫療衛生開支成為居家庭食物、教育支出之后的第三大消費，并且48.9%的居民應就診而未 就診，29.6%的居民應住院而未住院，人民“看病難、看病貴”的矛盾日益突出。

我國醫療改革發展中存在的主要問題之一就是社區衛生服務發展嚴重滯后，基礎不牢。一是 醫療衛生體制改革的商業化，致使大多數公益性的醫療機構，實際上卻以營利性模式追求高 收入，基本醫療衛生服務喪失了其公共品的本質，弱勢群體的基本醫療保證難以落實，因病 致貧或返貧的現象進一步惡化；二是區域發展的不平衡以及醫療保障制度的不健全，使享受 醫保的人群覆蓋面有限，西部地區尤為明顯；三是政府投入不足，社區衛生服務機構“以藥 養醫，以醫養防”的重醫療輕公共服務現象明顯，并且醫療設施簡陋、基本設備和用房短缺 ，尤其是全科醫學人才匱乏，難以滿足社區群眾的基本要求；四是社區首診制度和雙向轉診 制沒有實施細則，尚未建立一套科學的辦法來界定公共衛生服務包和基本醫療服務包的具體 內容和核算辦法等。因此，總體而言，社區公共衛生服務還沒有真正承擔起“六位一體”的 功能定位。

據此，解決社區居民，尤其是弱勢群體“看病難、看病貴”的問題，重新調整和盤活初級衛 生保障服務資源，動員社會參與，滿足社區居民的健康需要成為當前社區衛生改革關注的焦 點 。2006年胡錦濤、溫家寶同志發表了《關于做好發展城市社區衛生服務工作》的指示， 國務院發布了《指導意見》，都明確表示把社區衛生服務定位在深化醫療體制改革的突破口 上，將其作為“方便群眾就醫，減輕費用負擔，建立和諧醫患關系，緩解看病難、看病貴問 題”的有效途徑。

（二）問題提出

我們有必要對西部城市社區衛生服務滿足不同層次人群需求有效性問題進行系統研究，分析 社區衛生服務不同供方的服務能力和不同人群對基本醫療、健康保健等的需求特征，對社區 衛生服務解決看病難、看病貴等社會問題的作用和能力進行評價和衡量，并挖掘其有效性的 主要制約因素，提出發展西部城市社區衛生服務的可操作性的政策建議。

1.立足西部。隨著西部大開發戰略的實施，西部城市的戰略地位日益提升，但是西部最底層 的公共衛生基本醫療體系由于地方政府投入過少而更加脆弱，重構這一體系面臨著更大的挑 戰；西部人均收入低于東部，貧困人口較多，在對基本醫療衛生保健需求內容和層次結構與 東部存在一定的差異；目前國內研究社區衛生服務除對局部地區開展研究外，有一部分是針 對全國的（包括西部），但從西部自身角度開展研究的不多，這為西部各地政府制定相關實 施細則帶來了一定的難度。因此對西部城市的單獨研究具有很強的現實必要性。

2.針對“不同層次人群”探討衛生需求。人群的不同往往對醫療衛生保健需求的內容和強度 呈現出較大的差異性，我們有必要除根據人群的一般性特征：收入、職業、年齡等研究外， 還應對重點服務對象：老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民、兒童、孕婦及其社區內流動 人口、尚未納入醫保范圍的人群等進行分群研究，確保提出的社區衛生服務政策措施的公平 性和可及性，真正體現“低成本、廣覆蓋、高效益、方便群眾”的原則，滿足不同層次人群 的最為普遍、最為強烈的需求，創建服務型政府，建設和諧社會。

3.著眼于“醫療衛生保健需求”。隨著經濟的發展，人們對醫療衛生保健需求的內容也在發 生著深刻的變化。我們只有立足于“雪中送炭”，找出群眾目前普遍需求強度最大的基本衛 生服務項目作為政府全額支付的部分，才能得到廣大群眾的認同與滿意，最終實現“小病在 社區，大病進醫院”的改革意圖和“人人享有初級衛生保健”的目的。

4.針對“社區衛生服務不同供方”探討服務能力。按照最初投資和隸屬關系，社區衛生服務 機構大致分為政府直接舉辦（由一級醫院轉制而來），公立醫院伸腿舉辦、企事業單位舉辦 和社會力量舉辦四種。北京、上海以及基礎較好的地區，基本上都是政府直接舉辦，在管理 方面相對簡單，而在西部，各種模式并存，不同供方由于原先的背景、擁有的資源、產權關 系、運作方式等都有較大差異，致使其定位與提供的衛生服務產品不同。

5.“有效性”研究。有效性是指社區衛生服務不同供方服務能力與各種不同層次人群需求的 吻合程度。也即研究目前以及未來改革實施方案能否有效解決人民“看病難、看病貴”的問 題，建立層次分明、定位準確、結構合理的滿足不同層次群體基本需求的新型醫療服務體系 。

二、相關研究綜述

國外社區衛生服務發展較早，大多數發達國家都建立了較為完善的社區醫療服務保障體系。 同時，在這方面也作了大量研究，主要集中在以下領域：（1）社區衛生服務影響因素及進 展研究。Oakley，Peter認為社區的積極介入對社區衛生服務的成功具有舉足輕重的作用；Gu ldan GS.通過對社區衛生服務進展的研究，指出其重心在于預防、減少人們享有衛生資源的 不平等和增加對健康的控制；（2）社區衛生服務特定人群研究。諸多研究主要是針對老年 人群進行（Keller，Flatten，1988）；（3）社區服務有效性和優化研究（Alderman，Lavy;Ha ssan A.H.）。

借助國外研究，國內學者對我國社區衛生服務也進行了相應研究：（1）社區衛生服務現狀 的研究。首都醫科大學的梁萬年等在2002年對全國社區衛生服務現狀進行了研究，指出存在 的問題和相應的解決措施；（2）社區衛生服務籌資與補償機制研究。劉紫萍、楊文秀等對 天津市41個社區衛生服務站的補償模式進行了研究，吳健明等對中國與澳大利亞籌資與補償 機制進行了比較研究。程曉明等應用標準成本法對各項醫療服務計算了建議價格；（3）衛 生服務評價和監督的研究。楊文秀、李曉惠等人對社區衛生服務的績效考核方法，雙向轉診 進行了有益探討；（4）社區衛生服務機構人力資源研究。鄒宇華等提出了全員聘用制的思 想；（5）城市居民健康狀況與衛生服務需求的研究。郭清、李曉惠等研究下崗工人對社區 衛生服務的需求，陳蝦、鄧曉燕等則研究了深圳居民對社區健康教育的需求。目前，城市社 區醫療成為廣大學者關注的熱點，但是眾說紛紜，缺少系統、全面、深入的分析。

三、研究內容設計

針對目前現狀，我們應深入研究，以西部城市社區衛生服務為立足，引入不同城市衛生服務 供方服務能力和不同層次人群醫療衛生保健需求的概念，綜合考慮不同供方模式的優劣勢以 及弱勢群體、老齡化人群、兒童等不同群體的需求差異，系統全面地分析西部城市社區衛生 服務整體以及不同供方模式對不同層次人群需求的滿足程度；同時，根據供需實證分析結果 ，進行合理的戰略定位，提出西部城市社區衛生服務滿足不同層次人群需求的有效組合對策 。西部城市社區衛生服務滿足不同層次人群需求有效性的研究具體應涵蓋如下內容：

1.西部城市社區衛生服務的供給能力分析。通過問卷調查法和訪談法等多種方式，了解西部 城市社區衛生服務的發展現狀，包括服務機構數量、結構布局、服務范圍、軟硬件設施設備 、工作人員數量素質結構、服務項目與內容、服務方式、運行經濟效益等，并且通過對服務 項目和經濟指標的細化，明確西部城市社區衛生服務的供給能力，了解其是否具備“六位一 體”的功能。在此基礎上，采用比較分析法，重點對四種供給模式從不同的維度進行對比分 析，明確各自的優缺點、機會威脅以及對不同層次人群不同需求的滿足程度和滿足能力，進 而找出更值得提倡與鼓勵的服務模式，為西部城市社區衛生服務運行體制和公共衛生服務包 的戰略定位提供良好的現實依據。

2.西部城市社區衛生服務不同層次人群的需求特征分析。一個社區在同一時期往往面臨眾多 的衛生問題，但是由于目前我國社區衛生資源的有限性，很難同時解決其全部問題。我們必 須通過對不同層次人群的實際需求調查，根據普遍性、嚴重性、緊迫性、可干預性和效益性 原則，確定優先解決的問題，即在城市社區衛生服務“六位一體”的功能中找出人民群眾 迫切需要的并且政府能夠提供的公共衛生產品和準公共衛生產品，進而為政府購買公共衛生 服務包項目提供可靠的依據，以便其集中優勢資源和精力達到預期的目標。

西部城市社區衛生服務需求特征主要通過以下三個方面來進行分析：一是不同層次人群需求 內容及其特點研究，從年齡、文化程度、婚姻狀況、性別、工作類型、收入水平等多個角度 對不同層次人群，尤其是城市社區衛生服務的重點對象——老年人、兒童、弱勢群體、流動 人口等對醫療衛生保健服務的內容及其特點進行研究，了解各自需求的具體內容，并可以采 用多因素交叉分析法對不同層次人群進行差異分析，采用相關分析和多元回歸對不同層次人 群對醫療機構利用、醫療費用支出進行分析，進而明確不同層次人群的現實和潛在需求及其 需求差異；二是不同層次人群對不同需求的強度研究，通過人們對城市社區衛生服務具體內 容重要性的排序，結合年度社區衛生服務機構就診疾病構成以及人們服務項目的年度實際費 用支出，找出不同層次人群的關鍵需求項目；三是不同層次人群選擇就診機構的影響因素分 析，通過對醫技、環境、價格、服務態度、便捷等諸多因素的排序或在某一因素固定不變的 情況下，分析其他因素變動影響，進而明確影響不同層次人群就醫意向的主導因素，由此找 出群眾普遍需求強度最大的基本衛生服務項目作為政府全額支付的部分，為吸引社區服務對 象和提高服務能力奠定基礎。

3.西部城市社區衛生服務供需綜合分析。綜合上述西部城市社區衛生服務供需實證分析結果 ，進行不同層次人群對不同醫療機構滿意度研究，明確不同層次人群的需求差異；不同供方 對需求的滿足程度以及對社區中新的需求做出反應的靈敏程度，并找出供需之間的差距和供 給中存在的主要制約因素；對西部城市社區衛生服務滿足不同層次人群基本醫療需求及其解 決看病難、看病貴等社會問題的能力給出相應評價。為政府動態考核社區衛生服務機構提供 了標準依據，并為探討社區衛生服務機構的退出機制打下了基礎。

4.西部城市社區衛生服務滿足不同層次人群需求的可持續發展對策建議。城市社區衛生服務 機構所提供的服務即衛生基本服務包可劃分為公共衛生服務包和基本醫療服務包。衛生基本 服務包主要取決于國家的疾病情況和衛生系統的狀況。在我國現階段，衛生基本服務包要優 先解決公共衛生服務和最基本的常見疾病與多發病的診療，隨著經濟和財政能力的提高可逐 步擴大服務包的內容。同時，要對基本、非基本、特需社區衛生服務項目作出明確界定，在 此基礎上，健全價格機制，理順支付體系。

根據規范研究和實證研究結論，提出西部城市社區衛生服務更好地滿足不同層次人群需求的 相應戰略建議，將是人們必須解決的核心問題。通過不同層次人群需求特性分析，初步確定 公共衛生服務包和基本醫療服務包的范圍，并結合成本分析法對其費用進行估算；根據社區 人群需求、費用估算和政府財政支持力度，進而確定服務包的具體內容，多元化支付方式。 同時探討政府直接舉辦、醫院伸腿、企事業單位舉辦和社會舉辦四種不同模式的定位與運行 機制等。此外，通過對區域財政、GDP增長率等與社區衛生服務經費關系的回歸分析，確定 它們之間的相互關系，并通過對這些指標的預測，推算出未來5～10年內西部城市社區衛 生服務包逐步增加的項目內容，進而更好地有效滿足不同層次人群的醫療衛生保健需求。

四、小結

以可持續發展為主題，按照“總量控制、資源調整、統籌規劃、合理布局”的指導思想，構 建合理、有效的滿足不同層次人群需求的西部城市社區衛生服務體系，是當今社會的一個熱 點問題。筆者根據研究背景，提出了西部城市社區衛生服務滿足不同層次人群需求有效性的 研究命題，并對未來研究框架進行了系統研究，為未來相關研究奠定了良好基礎。但是，這 只是個開端，我們有必要對此付諸實施，根據研究框架，展開系統研究，得出現實結論，提 出切實可行的政策建議，進而充分挖掘西部城市社區衛生服務的功效，有效解決人民群眾“ 看病難、看病貴”的頑癥，實現社會持續、快速、和諧的發展。

參考文獻：

1.Oakley，Peter.Community involvement in health development:an examination of the

criticalissues［J］.Geneva:World Health Organization.1989

2.Guldan GS.Obstacles to community healty promotion［J］.Social Science Medici ne.1996.

3.Keyl L.Keller，E.Kay.Flatten.Friendly visiting as a means of informing homeboun d senior citizens of health-related community services［J］.ournal of Community

Health.1988.

4.梁萬年，關靜.全國社區衛生服務現狀調查——2000-2002年全國社區衛生服務機構財務收 支狀況分析［J］.中國全科醫學，2006（9）

5.吳健明，劉朝杰.中澳社區衛生服務籌資與補償機制的比較和啟迪［J］.中國全科醫學，2 004（7）

6.李曉惠，陳旭嘉，郭清.TOPSIS方法在社區衛生服務機構績效考核評價中的應用［J］.中 國全科醫學，2004（7）

7.郭清，曉惠.下崗職工家庭利用社區衛生服務的影響因素分析［J］.中國全科醫學，2006 （9）

（作者單位：西北工業大學管理學院 陜西西安 710072，西安電子科技大學 陜西西安

710071）

（責編：呂尚）