臺灣 社區家庭醫師制度

基層醫師在不影響各自診所業務的前提下，由醫院聘為兼職醫師在醫院開診，至少每周一次，成立“共同照護門診”。“共同照護門診”雙方形成合作關系而非雇傭關系，以克服診所與醫院間彼此缺乏合作的困難，逐步建立診所與醫院的新伙伴關系。

社區家庭醫師制度應運而生

我國臺灣地區已進入高齡化社會，預計到2020年，老年人口將達到14%。快速的人口老化引發了新的醫療問題，慢性病醫療以及長期照護的需求大幅度增加。但目前的醫療設施與照顧模式大部分是為了處理急性問題，對于慢性疾病特別是關系到病人行為改變、心理咨詢與各種專業協同照顧的部分有明顯的不足。許多慢性病人缺乏長期的健康監測，使得慢性疾病控制不良，各種急性并發癥增加，進一步占用了寶貴的醫療資源。

為解決上述問題，社區家庭醫師制度應運而生。社區家庭醫師制度以基層開業醫師為基本成員，結合社區內醫院的醫療資源，組成社區照護網絡，以實現家庭和社區的健康目標。它可以提供全方位的醫療照護，提升醫療品質；可以建立基層醫療診所與醫院的合作關系，為社區居民提供周全性、協調性與持續性的服務；促進分級醫療及雙向轉診；減少醫療浪費，合理控制醫療支出。

社區家庭醫師制度主要內容

開辦共同照護門診。為提供社區居民完整性的醫療及健康照護，基層醫師團隊在不影響各自診所業務的提前下，由醫院聘為兼任醫師，并在醫院開診，至少每周一個診次，成立整合照護的“共同照護門診”。“共同照護門診”是由醫院與基層醫師團隊的醫師合辦的聯合執業模式，雙方形成合作關系而非雇傭關系，以克服診所與醫院間彼此缺乏合作的困難，逐步建立診所與醫院的新伙伴關系。基層醫師團隊醫師可以利用在醫院出診的時段，將診所病人安排到醫院進行必要的治療，也可以利用醫院的儀器設備為病人進行必要的檢查，解決病人在醫療上的問題，真正落實由基層醫師與醫院來共同照護病人。

建立社區照護網絡。家庭醫師制度的順利推動必須依賴社區照護網絡的建立，亦即經由“疾病管理”、“個案管理”發展至“照護管理”，以“共同照護門診”為基礎，主動關心特定病人的健康，并逐步在社區中擴大照顧的范圍，建立照護網絡系統。

社區照護網絡以“疾病管理”的概念為核心，促使居民認同家庭醫師，也促使家庭醫師主動關心社區居民的健康。“疾病管理”以單一疾病為對象，可在特定疾病治療過程中有效利用醫療資源，但涵蓋范圍畢竟有限；“個案管理”則是以個人為關注核心，不再局限于單純的疾病；“照護管理”則是在此基礎上逐步擴大為以整個家庭成員為關注核心，實現家庭健康的目標。以慢性病人為對象的“個案管理”與以家庭成員為對象的“照護管理”都涉及多種衛生服務機構，包括衛生所、長期照護、日間照護、護理之家、老人養護中心等。在家庭醫師制度中，醫院與診所承擔重要的醫療服務工作，其它機構則分別承擔健康促進、疾病預防、早期發現及康復工作。

以糖尿病的照護為例，社區可成立包括醫師、營養師、護理人員在內的醫療團隊，針對特定的病人提供長期照顧。在照顧的過程中，將關注的范圍擴及病人家庭成員，即可逐步落實以“社區為范圍、家庭為單位、個人為對象”的照顧理念。

宣導健康家庭觀念。家庭醫師制度的推廣有賴于基層醫師與社區居民的互動，以此逐漸改變群眾喜歡到大醫院的求醫行為。需要透過衛生教育讓社區居民改變觀念，了解家庭與健康的關聯，以及以家庭為單位進行醫療照護的優點，使他們愿意經由家庭醫師的照顧，接受以家庭為單位的醫療服務，亦即由整個社區醫療群共同照護一個家庭。

除了宣導健康家庭觀念之外，另一項重要的任務是提升居民的健康知識。宣導健康家庭觀念、提升居民健康知識是社區醫療群的重要任務。過去，一般醫療機構及醫師都認為給予群眾適當的衛生教育是衛生主管機關的責任，事實上，醫師及醫院對于健康教育的積極參與能收到更大的成效。讓群眾擁有正確的保健知識，養成正確的就醫態度，與醫師共同面對疾病、認識疾病，就能使他們不濫用醫療資源，不延誤病情，一方面可以達到維護健康的目標，一方面也可以減少醫療資源的浪費。

改善醫療服務品質。另外，家庭醫師制度也要求醫師除了扮演醫療者的角色外，還要扮演協調者、領導者、鼓勵者與監督者的角色，從對病人個人健康的關心擴大到對病人家庭成員健康的關心。因此，醫師應以家庭的觀點來了解患者的健康問題，并積極參與社區健康促進活動。