機(jī)械通氣并發(fā)呼吸道感染的臨床分析

摘 要:目的:分析機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染的病原學(xué)及藥敏情況，探討有效的護(hù)理預(yù)防措施。方法：回顧分析我院2004年1月~2007年1月三年間重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染的情況。結(jié)果：機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染率為78.1%，主要病原菌是革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌和真菌；各種菌類對(duì)相應(yīng)的抗生素都比較敏感。結(jié)論：機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道感染以革蘭氏陰性桿菌為主，應(yīng)加強(qiáng)人工氣道護(hù)理和消毒隔離工作，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗菌藥物是臨床醫(yī)生用藥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；下呼吸道感染；藥敏；ICU；革蘭氏陰性桿菌

中圖分類號(hào)：R619+.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2007）11-089-02

機(jī)械通氣在搶救呼吸衰竭患者、治療患者肺出血及持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重疾病中起著很大的作用，是搶救呼吸衰竭患者的主要措施之一，同時(shí)又是引起患者下呼吸道感染的原因之一。近年來(lái)，由于廣譜、高效抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使下呼吸道感染致病菌群發(fā)生了很大變化，革蘭陰性桿菌感染比例逐年提高。本研究對(duì)我院2004年1月~2007年1月收治的32例ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行下呼吸道感染分析，以探討ICU患者機(jī)械通氣相關(guān)性下呼吸道感染的發(fā)生情況及相應(yīng)防止措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2004年1月至2007年1月共對(duì)32例患者行機(jī)械通氣，其中氣管插管22例，氣管切開(kāi)10例；男17例，女15例；年齡19~82歲，帶機(jī)最短8小時(shí)，最長(zhǎng)127天；全麻術(shù)后32例，外周呼吸泵衰竭24例，中樞呼吸泵衰竭19例。采用術(shù)后早期呼吸道癥狀和體征、X線胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合評(píng)定來(lái)判定下呼吸道感染。

1.2 標(biāo)本采集

將與無(wú)菌培養(yǎng)留滯瓶連接的無(wú)菌吸痰管從人工氣道送入氣管深部，直接吸取下呼吸道分泌物，立即送細(xì)菌室按常規(guī)方法做細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

將標(biāo)本分別接種于血平板和麥康凱平板，37℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18~24h，然后進(jìn)行菌株分離。采用法國(guó)Bio-Mefieux公司的ATB Expression ID-32細(xì)菌鑒定儀及ATB G-5藥敏分析儀進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為綠膿假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC25922。

2 結(jié)果

2.1 菌群種類

32份痰標(biāo)本中，共培養(yǎng)出致病菌25株，致病率為78.1%；其中革蘭陰性桿菌20株，陽(yáng)性球菌4株，真菌1株；常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌致病菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌8株，銅綠假單胞菌6株，肺炎克雷伯桿菌2株，嗜麥芽黃單胞菌2株，陰溝桿菌2株。

2.2 致病菌藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)顯示，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽黃單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和陰溝桿菌對(duì)常用的青霉紊類、頭孢類、喹諾酮類、丁胺卡那霉索有較高的耐藥性，真菌對(duì)抗真菌藥都比較敏感。

3 結(jié)論

機(jī)械通氣感染是嚴(yán)重的院內(nèi)感染，主要是由于病原菌侵襲機(jī)會(huì)增多和宿主的免疫防御機(jī)制減弱兩方面原因，病因復(fù)雜。正常人口腔、鼻腔及咽喉部都存在一定量細(xì)菌，當(dāng)氣管插管或氣管切開(kāi)后，口咽部的細(xì)菌可經(jīng)氣管插管或氣管導(dǎo)管的管壁向下蔓延至肺部引起肺炎；機(jī)械通氣吸入的氣體如果濕化加溫不足，會(huì)引起呼吸道干燥，損傷氣道黏膜及纖毛運(yùn)動(dòng)，使分泌物引流不暢，也會(huì)引起肺炎和肺不張；另外還有醫(yī)源性因素引起的交叉感染，如吸痰器、霧化器、呼吸機(jī)管道、醫(yī)護(hù)人員的手等，應(yīng)引起高度重視；誤吸及大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物也與下呼吸道感染有關(guān)。此外，如果呼吸道分泌物排除不暢、吸痰等氣道護(hù)理操作不當(dāng)，也會(huì)使污染機(jī)會(huì)增加。以上這些綜合因素都增加了機(jī)械通氣患者受感染的幾率。

從臨床分離的25株病原體組成情況來(lái)看，G-菌感染占重要地位。本組G-菌占80.0％，其中主要致病菌有：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽黃單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和陰溝桿菌。體外細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料顯示：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和陰溝桿菌均對(duì)亞胺培南最為敏感；嗜麥芽窄食假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)100％；肺炎克雷伯桿菌對(duì)萬(wàn)古霉素最敏感，對(duì)利福平也有一定的敏感率；革蘭氏陰性菌對(duì)三代頭孢和喹諾酮類均有較高的耐藥率；真菌對(duì)抗真菌藥都較敏感。目前多主張根據(jù)藥敏試驗(yàn)采用有效的抗生素聯(lián)合療法治療。

機(jī)械通氣患者呼吸道管理是指對(duì)護(hù)理上給予患者正確體位放置、機(jī)械通氣治療中的密切呼吸監(jiān)測(cè)、注意呼吸道的濕化、保證痰液有效引流、控制醫(yī)源性呼吸道感染、注意幫助呼吸肌恢復(fù)功能等一系列加以管理。首先要規(guī)范護(hù)理操作，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)管理，定期為病人翻身、拍背，有痰應(yīng)及時(shí)吸出，防止痰液滯留發(fā)生感染。在操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌觀念，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，做到物品專人專用，并及時(shí)更換，吸痰管一次性使用。要掌握正確的吸痰技術(shù)，杜絕因操作不當(dāng)造成感染。對(duì)經(jīng)鼻插管及留置胃管的病人，應(yīng)每班行口腔護(hù)理1次，以減少咽部細(xì)菌定植及胃腸道細(xì)菌逆行入呼吸道引起感染。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在各種操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)戴手套，盡可能減少感染機(jī)會(huì)。其次，要密切觀察臨床征兆，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期感染，做好體溫及熱型的記錄，密切觀察病人的體征變化，觀察口腔、咽部粘膜有無(wú)白膜、潰瘍，扁桃體有無(wú)腫大，呼吸道分泌物的顏色、氣味、量。定期復(fù)查血常規(guī)，留取痰標(biāo)本時(shí)采用深部咳痰法或用無(wú)菌吸痰管抽吸病人下呼吸道分泌物，留痰前要停用局部消炎藥，以增加檢驗(yàn)陽(yáng)性率。還要注意根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。應(yīng)用機(jī)械通氣的患者呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率(f)成人12～14次/min(兒童16～20次/min)，吸呼比(I∶E)為1∶1，氧濃度(FiO₂)設(shè)定為50％，潮氣量設(shè)定為10~12ml/kg，常規(guī)予呼氣末正壓（PEEP)4~6cmH₂O。按需套管內(nèi)吸痰，并注意觀察痰的性質(zhì)及量，在使用呼吸機(jī)前、后30min和改變呼吸機(jī)參數(shù)后30min，及時(shí)抽血做血?dú)夥治觯浣Y(jié)果可作為調(diào)整潮氣量和吸氧濃度的依據(jù)，從而使氧分壓二氧化碳分壓保持在正常水平。特別要注意氣道壓力變化，如氣道壓過(guò)高應(yīng)警惕是否有痰塊梗阻大氣道、大片肺不張、張力性氣胸發(fā)生。嚴(yán)密觀察胸廓活動(dòng)度，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。當(dāng)患者神志清、咳嗽有力、血?dú)夥治稣r(shí)，可撤機(jī)械通氣。拔管后重點(diǎn)觀察右側(cè)肺呼吸音，加強(qiáng)胸部體療，并進(jìn)行床邊X光拍片，了解肺部情況，同時(shí)要加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，保證足夠的熱量和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝入。醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行治療前后要勤洗手，保持ICU環(huán)境清潔，空氣新鮮，減少室內(nèi)人員過(guò)多流動(dòng)，定期對(duì)環(huán)境、物體、醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)和清潔消毒，亦是預(yù)防下呼吸道感染的重要措施。對(duì)術(shù)后早期疑有下呼吸道感染者，應(yīng)積極進(jìn)行病原學(xué)檢查，選擇較敏感的抗生素控制細(xì)菌繁殖，這對(duì)控制心臟術(shù)后下呼吸道感染十分重要。最后還要嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，對(duì)家屬進(jìn)行預(yù)防醫(yī)源性感染知識(shí)的宣教，使其認(rèn)識(shí)到感染的危害，主動(dòng)配合治療和護(hù)理，減少交叉感染，以利于患者的康復(fù)。

總之，強(qiáng)化無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗菌藥物，是減少下呼吸道感染的有效途徑。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 韓維紅．氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(4)：254.

［2］ 俞森洋．現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐［M］．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2000.

［3］ 張延霞，時(shí)鳳麗，袁康．醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的調(diào)查與預(yù)防［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(5)：346-347.

［4］ 趙雪顏，羅華，徐小彭．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎控制方法的探討［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40(7)：545.

［5］ 王志紅，周蘭妹．危重癥護(hù)理學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版，2002.

［6］ 馬季娜，于日新，張中和．機(jī)械通氣前抗生素應(yīng)用對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病的影響［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2002，9(5)：499.