膽總管結石并膽囊結石患者內鏡逆行胰膽管造影術后行腹腔鏡膽囊切除術的時間選擇分析

王 軼

（白山市中心醫院普外一科，吉林 白山 134300）

膽結石癥屬于一種膽道外科疾病，主要分為膽囊結石和膽管結石，膽囊結石合并膽總管結石的傳統治療主要以外科手術為主，其中以腹腔鏡膽囊切除術（LC）為治療膽囊結石的“金標準”，內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）成為治療膽總管結石的首選方案，對于大多數基層醫院來說，分開進行ERCP、LC仍是首選，但單獨行ERCP的患者術后結石的復發率相對較高[1]。隨著醫療技術的發展，臨床已將雙鏡甚至三鏡聯合治療應用于膽囊結石合并膽總管結石中，首先進行ERCP術，術后留置鼻膽管，擇期行LC是理想的手術方法[2]。但對于ERCP術后何時行LC仍存在爭議。基于此，本研究旨在探討ERCP術后不同時機行LC治療對膽總管結石合并膽囊結石患者肝功能、炎性因子水平的影響及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2019年12月白山市中心醫院收治的80例膽總管結石并膽囊結石患者，根據隨機數字表法將其分成對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性19例，女性21例；年齡37～70歲，平均（53.81±8.52）歲；病程0.71～3.52年，平均（2.10±0.59）年；膽囊結石直徑0.78～2.35 cm，平均（1.57±0.73） cm；膽總管直徑1.02～2.27 cm，平均（1.65±0.60） cm。觀察組患者中男性22例，女性18例；年齡35～68歲，平均（56.83±9.82）歲；病程0.72～3.49年，平均（2.26±0.16）年；膽囊結石直徑0.90～2.51 cm，平均（1.76±0.65） cm；膽總管直徑1.09～2.15 cm，平均（1.66±0.41） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用外科學》[3]中關于膽總管結石的診斷標準者；經超聲影像學、核磁共振胰膽管成像證實為膽總管結石并膽囊結石者；結石數量5枚及以下者；膽總管結石直徑不超過2.5 cm者等。排除標準：合并肝硬化、免疫性疾病者；嚴重心、腎等功能異常及精神、語言障礙者；存在手術禁忌證等。本研究經白山市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均行ERCP術治療，術前禁食、禁飲6～8 h，術前30 min使用20 mg丁溴東莨菪堿注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準字H51022594，規格：1 mL∶20 mg）、0.5 mg硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020385，規格：5 mL∶25 mg）進行肌肉注射，并于術前10 min口服10 mL鹽酸達克羅寧膠漿（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20041523，規格：10 mL∶0.1 g）。患者實施局部麻醉，取平臥位，經口腔置入十二指腸鏡探查十二指腸、食管、胃部病變情況，十二指腸鏡進至十二指腸降段，找到十二指乳頭，經十二指腸乳頭行膽管插管，選擇性將導絲插入造影導管，注入17.5%的碘海醇注射液，從肝門直至肝外進行順行造影，觀察結石部位、大小情況，切開十二指腸乳頭括約肌，約1.0 cm，使用擴張球囊、碎石網籃取出碎石，再次常規鼻膽管造影，確認結石徹底清除干凈、無出血等，術畢，退出導絲，常規安置鼻膽管引流。對照組患者于ERCP術后4～14 d行LC，觀察組患者于ERCP術后1～3 d行LC，方法如下：術前禁食8～12 h，術前30 min予0.5 mg硫酸阿托品注射液肌肉注射，取仰臥位，行靜吸復合麻醉，對手術區域進行常規消毒鋪巾。在臍上采用常規腹部三孔法建立氣腹，作一約1.5 cm縱行切口，建立二氧化碳氣腹12 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），術中先插入腹腔鏡高清鏡頭，探查腹腔臟器并觀察膽囊形態和鄰近組織情況，調整體位為頭高腳低左側臥位，清楚解剖膽囊三角結構，并確認膽囊三角關系無誤后在右側鎖骨中線、肋緣交點、劍突下3 cm處進行LC術操作孔，放入套筒，應用電凝鉤解剖膽囊三角區進行解剖、游離，用肽夾夾閉后在其解剖處置入T管后取出，關閉氣腹，縫合切口，術后禁飲、禁食至肛門恢復排氣，并予以心電監護、抗生素預防感染、補液等治療。兩組患者均于術后隨訪7 d。

1.3 觀察指標 ①術后7 d臨床療效與結石清除率。臨床療效參照《實用外科學》[3]中的判定標準，顯效：結石徹底清除且臨床癥狀徹底消失，手術成功無并發癥發生；有效：臨床癥狀改善且存在少量結石余留，有較少并發癥發生；無效：患者術后仍有結石大量存在，臨床癥狀無改變甚至加重，且出現嚴重并發癥。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。參照《泌尿系結石臨床診斷治療學》[4]中的判定標準評定結石清除率，CT顯示無結石殘留或結石殘留直徑 < 4 mm，無梗阻積水，即為結石清除。②臨床指標。包括術中出血量、手術時間及住院時間。③肝功能。分別于術前、術后7 d抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，在室溫下放置30 min后，以3 000 r/min的轉速，離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析檢測血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、γ- 谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBiL）水平。④炎性因子水平。血液采集、血清制備方法同③，采用酶聯免疫吸附法實驗法檢測血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -10（IL-10）水平，采用免疫比濁法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）水平。⑤并發癥。比較兩組患者術后7 d膽瘺、腹腔出血、切口感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計量資料與計數資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術后7 d觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而術后7 d兩組患者結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標 觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，手術時間和住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較( ?±s)

表2 兩組患者臨床指標比較( ?±s)

組別 例數 術中出血量(m L)手術時間(m i n) 住院時間(d)對照組 4 0 3 5.3 7±4.6 3 7 3.4 5±1 4.5 8 7.5 4±2.3 3觀察組 4 0 2 3.6 4±6.1 2 5 6.2 4±1 0.3 6 4.7 6±1.2 1 t值 9.6 6 7 6.0 8 6 6.6 9 7 P值 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.3 肝功能 與術前比，術后7 d兩組患者ALT、AST、GGT、TBiL水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能指標比較( ?±s)

表3 兩組患者肝功能指標比較( ?±s)

注：與術前比，*P<0.05。ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；GGT：γ- 谷氨酰轉肽酶；TBiL：總膽紅素。

組別 例數 ALT(U/L) AST(U/L) GGT(U/L) TBiL(μoml/L)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 40 98.26±11.03 40.59±4.37* 113.12±5.09 43.56±4.23*240.57±12.45 90.62±5.45* 74.28±6.56 28.90±3.28*觀察組 40 97.76±10.34 28.63±4.15* 112.42±4.63 25.61±3.09*235.31±11.92 53.45±6.36* 73.35±5.24 18.53±2.04*t值 0.209 12.551 0.643 21.672 1.930 28.067 0.701 16.979 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 炎性因子 與術前比，術后7 d兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，而血清IL-10水平顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

注：與術前比，*P<0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細胞介素 -6；IL-10：白細胞介素 -10；CRP：C- 反應蛋白。

組別 例數 TNF-α(mg/L) IL-6(ng/L) IL-10(ng/L) CRP(mg/L)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 40 27.80±5.01 19.36±3.50* 26.45±3.52 19.78±4.15* 19.48±6.38 29.42±3.72* 39.74±6.70 28.37±5.44*觀察組 40 28.98±4.73 13.54±4.46* 26.74±4.36 12.09±3.48* 19.35±7.09 39.58±3.43* 40.23±7.51 15.67±4.30*t值 1.083 6.493 0.327 8.980 0.086 12.699 0.308 11.583 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.5 并發癥 術后7 d觀察組患者并發癥總發生率為2.50%，低于對照組的15.00%，但經比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

膽結石是一種普外科常見病，臨床中膽囊結石患者若合并膽總管結石，會伴有不同程度的劇痛、發熱等情況，極易引起急性膽囊炎和膽管炎。如診斷不及時，就會引起嚴重的并發癥，危及患者的生命安全。ERCP具有創傷小，恢復快，疤痕少等優點，還可提前觀察肝內、肝外膽管的異常情況，但經取石后，膽囊內部分小結石仍可能通過擴張的膽囊管進入膽總管內，導致治療不徹底[5]。隨著微創技術的進步，ERCP術后行LC治療，可確認有無結石殘留，若有結石，可馬上進行補救，可提高結石清除率，但對于術后何時行LC手術，目前尚無統一標準。

本研究結果顯示，術后7 d觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，術中出血量顯著少于對照組，手術時間和住院時間均顯著短于對照組，并發癥總發生率、結石清除率低于對照組，但經比較，差異無統計學意義，提示ERCP術后于1～3 d內行LC治療膽囊結石合并膽總管結石患者，可顯著縮短手術、住院時間，且安全性良好。分析原因在于，由于ERCP操作或膽囊炎癥導致膽囊三角區水腫，且隨病程進展，水腫也逐漸加重，會導致膽囊和膽管壁增厚，致使膽囊與周圍組織緊密粘連，增加手術難度，最終影響患者治療效果，而在ERCP術后3 d內行LC可有效降低由于術區或病灶水腫對患者預后造成的不利影響，提高治療效果；且短期內行LC還可保護Oddi括約肌的受損程度，減少亞急性或慢性期的炎癥持續發生。

血清TNF-α、IL-6、ICRP水平作為應激反應指標，在手術治療時受應激反應的影響，導致各指標呈高表達狀態；IL-10由單核細胞、2型輔助性T細胞（Th2）細胞產生，參與炎癥細胞調節，是一種抑炎因子，當受手術創傷的影響時，其水平呈低表達狀態[6]。本研究結果顯示，術后7 d觀察組患者血清ALT、AST、GGT、TBiL及血清TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著低于對照組，血清IL-10顯著高于對照組，提示ERCP術后于1～3 d內行LC治療膽囊結石合并膽總管結石患者，可改善其肝功能指標，抑制炎癥反應。分析原因在于，隨著時間的延長，膽囊內結石掉入膽管的概率會升高，很有可能會再次進行ERCP膽道取石，而術后1～3 d行LC治療會相對減少手術造成的二次傷害，減輕了術中游離解剖難度，從而降低了患者機體內的炎癥反應，減輕了手術對肝膽的損傷，可顯著改善肝功能相關指標[9]。

綜上，ERCP術后于1～3 d內行LC治療膽囊結石合并膽總管結石患者，可顯著改善其臨床指標、肺功能，減輕炎性因子的釋放，提高清除率，且安全性良好，值得臨床進一步推廣。