從闌尾炎圍手術期抗菌藥物的使用談外科預防用藥的合理性

摘 要 目的：對我院預防應用抗菌藥物的合理性進行調研。方法：回顧性調查我院2006年1-12月闌尾炎患者圍手術期抗菌藥物應用情況。對用藥品種、時間、療程、次數、劑量等進行分析。 結果：闌尾炎患者抗菌藥物使用率達100%，臨床使用抗菌藥物基本合理，但存在用藥時間不當、療程過長、無指征頻繁換藥等現象。結論：應改變不合理用藥情況，以進一步提高臨床用藥水平。

關鍵詞 圍手術期 抗菌藥物 預防用藥

中圖分類號：R97 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2007)12-0554-04

外科預防應用抗菌藥物是指為預防手術部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）而采取的一種預防性用藥。主要針對的感染類型為：切口淺部感染、切口深部感染、器官和腔隙感染。闌尾炎是一類常見的急性腹部外科疾患，圍手術期用抗菌藥物預防和控制感染的治療方法應用普遍。手術前后應用抗菌藥物與患者的切口感染率、耐藥菌的產生、醫藥費用等密切相關。本文以闌尾炎圍手術期抗菌藥物的應用為調查內容，對外科預防應用抗菌藥物的合理性進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2006年1-12月闌尾炎手術病例共126例。其中男64例，女62例；年齡7~82歲，平均年齡42.24歲；住院時間2~14 d，平均7.8 d；擇期手術2例（1.6%），急診手術124例（98.4%）。逐例填寫調查表，取得病例的基本信息、治療過程、用藥信息等內容。

1.2 方法

參照國際疾病分類標準和臨床診斷，將126例闌尾炎手術患者分為：急性化膿性闌尾炎58例，急性壞疽性7例，急性闌尾炎3例，闌尾炎30例，慢性闌尾炎急性發作27例，闌尾周圍膿腫1例。全部患者行血、尿、常規、胸部X線、腹部B超等檢查，113例（89.7%）患者術后切除，標本作病理診斷檢查。依據患者年齡、性別、出入院時間、診斷結論。使用抗菌藥物名稱（含劑型、規格）、給藥途徑、用法用量、用藥起止日、聯合用藥和切口愈合等情況進行統計分析。抗菌藥物按《中國藥典臨床用藥須知》（2005年版）、《新編藥物學》（第16版）進行分類。抗菌藥物預防性應用和治療性應用的合理性判斷以《抗菌藥物臨床應用指導原則》為標準。

2 結果

抗菌藥物的應用種類:126例病例應用的抗菌藥物品種包括6大類18種，主要為靜脈給藥，部分病例同時使用多種藥物或治療過程中變換品種，有75例在靜脈輸液療程完畢后口服抗菌藥物（序貫療法），有2例前后應用抗菌藥物達5種。所以總用藥例數279例次，遠遠大于126這個數字，根據各種藥物的實際使用例數/總例數計算其使用率，前5位依次為頭孢呋辛鈉(71例)、左氧氟沙星(43例)、甲硝唑(42例)、替硝唑(24例)、頭孢噻肟鈉(17例)。此5種藥物占全部用藥的70.6%(詳見表1)。

抗菌藥物的聯合應用情況:126例患者應用1種抗菌藥物僅9例（占7.1%），應用2種的有101例（占80.2%），應用3種的有16例（占12.7%）。由于部分病例在應用抗菌藥物過程中出現二聯及以上的聯合用藥，所以用藥例次遠遠大于病例數。聯合用藥品種以頭孢呋辛鈉與左氧氟沙星、甲硝唑、替硝唑等合用居多，共有45例。聯合用藥情況見表2、3。

用藥時間及療程比較:126例闌尾炎手術病例中，有21例為手術日前開始用藥（16.7%），其余均為術后當日用藥，見表4。所有病例均至拆線才停藥，術后用藥 ≤3 d者只有6例(占4.8%)，用藥時間 ≥7 d者21例。術后停用抗菌藥物的時間比較見表5。

3 討論

3.1 藥物選擇

抗菌藥物預防用藥的選擇根據手術中的易感因素（病人因素、術前處理）、手術創傷大小、時間長短、切口類別及術中的污染程度而確定。根據全球權威性循征醫學GUIDE LINE-SIGN的指導意見，闌尾炎手術是高度推薦預防用藥的手術類型。其品種選擇應以相對廣譜有效安全的藥物為主，其中頭孢菌素類為首選，其優點是抗菌作用強、毒性低、過敏反應少等。其中第2代頭孢菌素特別適用于清潔-污染手術的預防，但一般不使用具抑菌作用的喹諾酮類藥物。126例闌尾炎手術中有80例次應用具有較高的抗厭氧菌活性的硝咪唑類藥物，使用頻率為28.7%。有43例次使用第3代喹諾酮類左氧氟沙星，使用頻率達15.4%。有82例次使用第1、第2代頭孢菌素類，使用頻率達29.4%。

3.2 聯合用藥

《抗菌藥物臨床應用指導原則》對聯合用藥有明確的指征范圍，對于2種或2種以上病原菌感染及需氧菌及厭氧菌混合感染，易耐藥性病原菌的感染應聯合用藥。本次調查中，除有9例單用外，117例采用聯合用藥。其中同時應用2種抗菌藥物的有101例，同時應用3種抗菌藥物的有16例，聯用的品種主要為頭孢呋辛鈉等β內酰胺類抗生素與硝咪唑合用，共52例次，β內酰胺類抗生素是細菌繁殖期快速殺菌劑，而硝咪唑類具有抗厭氧菌作用，兩者聯用可擴大抗菌譜并增強療效，聯用基本合理。但聯合用藥中也存在指征掌握不嚴、藥物選用隨意性大、協同針對性不強、抗菌譜覆蓋重點不明確等問題。如氨基糖苷類和抗厭氧菌聯用1例，氨基糖苷類藥物具有強大的抗需氧革蘭陰性桿菌抗菌活性，對厭氧菌無抗菌作用，一般只用于闌尾炎術后由需氧革蘭陰性桿菌引起的嚴重切口感染。預防用藥中一般不應使用。有1例術后用美洛西林鈉+阿奇霉素+頭孢呋辛鈉，將繁殖期殺菌劑和抑菌劑聯合使用，發生相互拮抗，屬不合理用藥。廣譜青霉素合用也屬不合理應用。

3.3 用藥時間

根據患者的手術及抗菌藥物應用的先后順序，用藥時間可分為手術日前、術后用藥。大量的對比研究證明，手術后增加用藥的頻次和延長用藥時間并不能降低手術后感染率。外科手術患者術前0.5～2 h給予抗菌藥物1次，若手術時間超過3 h，應根據藥物的半衰期增加給予抗菌藥物１次，以保證藥物有效濃度覆蓋手術的全過程，對于無并發癥的患者，應在術后24 h停用抗菌藥物。闌尾炎手術預防用抗菌藥天數一般為1~3 d為宜［1，2］。本次調查中，無一例在術前0.5～2 h給藥，手術日前應用抗菌藥共21例，療程平均1.1 d ， 術后預防用藥105例，平均使用天數5.4 d，其中有10例（7.9%）超過8 d。療程明顯偏長，欠合理。術后“不拆線就不停抗菌藥物”的習慣，仍根深蒂固存在于部分醫師的意識中。

3.4 給藥次數和劑量

抗菌藥物的給藥間隔時間取決于藥物的種類、半衰期、有無抗生素后效應（PAE）及其持續時間以及維持殺菌作用依賴因素等。青霉素類、頭孢菌素類屬時間依賴型抗菌藥，消除半衰期較短，僅為0.5～2 h，需一日多次給藥。但頭孢曲松例外，因消除半衰期長達6～8 h，故一般每日劑量分1～2次給藥即可。氨基糖苷類與氟喹諾酮類抗菌藥的半衰期較長，屬濃度依賴型抗菌藥，每日劑量可1次給藥。半衰期長的品種如氟羅沙星、阿奇霉素、羅紅霉素等每日給藥1次。本次調查的126例中，靜脈給藥全部采用一日1次方案，即使敏感的抗菌藥物，也不能產生應有的預防、治療效果。殺菌作用呈時間依賴性的青霉素類、頭孢菌素類用藥間隔不能太長，每隔6～8 h為宜［3］。

參照常用抗菌藥物劑量，根據每個患者的體重，本次調查中存在抗菌藥物超劑量使用現象。使用甲硝唑的患者中有29例存在超劑量現象，使用頭孢噻肟鈉的患者中有5例年齡7～12歲、體重27～38 kg的兒童亦存在超劑量使用藥物現象，使用奈替米星有1例臨床應用0.4 g/d，而常用劑量為0.165～0.33 g/d。

3.5 用藥方法

肌肉注射、口服給藥存在吸收上的個體差異，不能保證有效藥物濃度，不宜采用。靜脈給藥通常以靜滴為主，根據抗菌藥的種類、作用機制、穩定性及毒性，應注意每次使用的溶媒品種、容量及滴注時間。絕大多數青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內酰胺類抗生素，使用溶媒100～200 mL，滴注時間在0.5～1.0 h內［4］。本次調查中大部分溶入于500 mL溶液中，少部分投入于250 mL溶液中，而且有10例使用頭孢曲松鈉的患者都應用靜脈推注的方法，應避免靜脈推注，以免發生嚴重不良反應時難以終止給藥，也不宜加入大量溶媒長時間內緩慢滴入，因室溫下藥物易降解使過敏反應發生率增高。

4 結語

通過126例闌尾炎圍手術期抗菌藥物應用的情況調查表明，預防性抗菌藥物應用欠合理，問題主要表現在預防用藥使用時間掌握有待提高，特別是術前預防用藥的重要性尚未認識，使用療程過長，無指征頻繁換藥、給藥次數不合理、超劑量等。聯合用藥缺乏嚴格的用藥指征，合理性有待進一步提高，應加大對合理應用抗菌藥物的宣傳力度和使用督察，對預防性抗菌用藥的方法進行培訓，為患者提供安全、有效、合理、經濟的治療。

參考文獻

1 楊新云，楊冬陽、肖翔林，等.145例闌尾炎患者圍術期抗菌藥物應用分析［J］.中國醫院藥學雜志，2006，26(1):68.

2 張建民、馮玲玲.402例闌尾炎患者圍手術期抗菌藥物應用分析［J］.中國藥房，2007，18(5)：336.

3 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組. 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）［J］.中華外科學雜志，2003，41(6):467-470，552-554.

4 張永信.制定抗菌藥物科學的給藥方案［J］.中國臨床醫生，2005，33(7):16.

(收稿日期：2007-10-15)