心電圖判斷冠狀動脈多支病變的價值

摘要：目的 探討心電圖判斷冠狀動脈多支病變的價值。方法 回顧性分析192例冠心病的心電圖與冠狀動脈造影(CAG)資料。根據CAG確定病變范圍，以心電圖Ⅲ導聯、Ⅱ導聯、aVL導聯低電壓(依次為指標A、指標B指標C)，電軸左偏(指標D)、V₅和V₆導聯ST改變(指標E)及合并心律失常(指標F)作為判別標準。結果 192例病人中，單支病變74例，雙支病變65例，多支病變53例；各指標識別多支病變的敏感性和特異性分別為30.19％、83.45％；15.09％、85.61％；22.64％、80.58％；52.83％、67.63％：71.70％、60.43％；28.30％、84.89％。V₅和V₆導聯ST的敏感性最高，Ⅱ導聯低電壓的特異性最高，合并心律失常的準確性最高。結論 心電圖改變有助于初步判別冠心病的多支病變。

關鍵詞：冠狀動脈造影；心電圖；多支病變

中圖分類號：R543.3 R256.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12-1245-03

冠狀動脈多支病變的病人，其心肌缺血壞死范圍廣泛，心功能差，預后不佳。如能早期預測多支病變的存在，對臨床診治，尤其是介入治療及有創性手術干預有著重要的意義，但因為多支病變的復雜性，該方面的研究較少。筆者在研究心電圖與冠狀動脈造影資料過程中，發現多個預測多支病變的指標，其中以aVF導聯低電壓、≥6個導聯ST－T改變及其組合交聯指標較敏感。還有多個指標，也有一定價值，在此進一步提出，希望對臨床實踐有所幫助。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇南京軍區南京總醫院2001年—2004年冠狀動脈造影(CAG)陽性病人225例，排除束支傳導阻滯、心室肥大、起搏心律、預激綜合征、低電壓等影響因素后，共192例，其中男165例，女27例，年齡43歲～82歲(67.68歲±9.48歲)。按冠狀動脈病變范圍進行了分組，單支組74例，雙支組65例，多支組53例。雙支以上為53例，非多支為139例。本研究對冠心病的具體分型診斷未加區分。

1．2 CAG采用Judkins方法，多投射角度作選擇性左、右冠狀動脈造影。以管腔狹窄≥50％為有意義病變。主要分支限定為冠狀動脈左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、左主干(LM)、右冠狀動脈(RCA)及中間支，其中3支或3支以上病變為多支病變，某主要分支及其分支同時有病變時仍歸結為單支病變(如LAD及第一對角支同時累及，仍歸于LAD病變)，冠狀動脈造影時判定罪犯血管方法：①可見血栓影；③可見斑塊脫落形成的潰瘍；③未見以上兩種情況，以100％閉塞者或最狹窄部位為罪犯血管。

1．3 心電圖(ECG) 選取入院后至CAG前的一幅質量完好的心電圖進行測量，肢體導聯低電壓標準為QRS振幅小于0.5mV，分別測定了Ⅲ導聯、Ⅱ導聯、aVL導聯低電壓(依次為指標A、指標B、指標C)，電軸左偏(指標D)、V₅和V₆導聯ST改變(指標E)及合并心律失常(指標F)等指標。

1．4 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x±s)表示，計數資料以百分率表示，采用x²檢驗，敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值采用確切判別分析。

2 結 果

2．1 非多支與多支冠狀動脈病變的心電圖特征比較(見表1)

2．2 不同病變范圍的心電圖特征分布情況(見表2)

3 討 論

冠狀動脈支數是判斷冠心病人預后的一個獨立危險因素。多支病變由于波及范圍廣泛，心肌缺血壞死嚴重，病人的射血分數常較低，心功能差。事實上，多支病變并非少見，張維君等分析1264例選擇性冠狀動脈造影結果表明，血管受累依次為左前降支、三支血管病變、雙支血管病變、單支右冠狀動脈、單支左回旋支。Gorgels等研究113例臥位心絞痛的冠狀動脈造影證實，多支病變達24例，Plomick報道100例不穩定型心絞痛病人的冠狀動脈造影提示83％有多支病變。因此，有關多支病變的研究應引起重視。

由于多支病變波及范圍廣泛，心肌缺血損傷壞死錯雜，心肌重構明顯，且一直處于動態發展中，心向量環不穩定，通過體表心電圖確定罪犯血管有一定困難。有關該方面的研究較少。從肢體導聯QRS振幅、累及導聯的ST－T改變兩方面進行了探討，并得出了初步結論，即aVF導聯低電壓、≥6個導聯ST－T改變及其組合交聯指標有一定的預測價值。本研究仍沿著既往的方向，將當時涉及的其他指標進行了深入分析。

Ⅲ導聯、Ⅱ導聯與aVF導聯一樣，同為下壁導聯，與Y軸平行。對左右冠狀動脈血運改變造成的心電向量環改變比較敏感，當3支或3支以上重要血管發生阻塞時，加上錯綜復雜的側支循環形成，心電向量環明顯改變，心電軸發生偏移。因此造成Ⅲ導聯、Ⅱ導聯低電壓。由于病變累及左前降支較多，反映左側向量環改變的aVL導聯QRS振幅改變也有一定的意義，但它的價值較前兩者偏小。Ⅲ導聯低電壓與Ⅱ導聯低電壓預測多支病變的準確性分別為68.75％和66.15％，且Ⅱ導聯低電壓的特異性為85.61％，是各指標中最高的，由于成人的心電軸偏左，隨著年齡的增長其發生率有增高的趨勢，冠心病與發病年齡有關，隨年齡增長發病率增高，老年病人冠狀動脈狹窄以多支病變為主，因此，心電軸左偏可以預測多支病變。V₅和V₆導聯ST-T改變，主要反映側壁的缺血損傷壞死，僅從心電圖上看，V5和V6導聯ST改變極少，往往同時合并V₁-V₄導聯或肢體導聯的改變，病人的病變范圍廣泛。多項研究表明，心電圖表現為多導聯ST-T改變，提示冠狀動脈病變嚴重，常常累及多支血管，≥6個導聯ST-T改變，曾作為預測指標，而V₅和V₂導聯ST改變也是一個不錯的指標，其敏感性在本研究中最高，為71.7％。它對單支和雙支病變的敏感性分別為32.43％和47.69％。由于冠狀動脈多支病變造成心肌廣泛性缺血，心電極不穩定，可出現各式各樣的心律失常，如早搏、房顫、房室傳導阻滯，甚至室性心動過速、心室顫動等，因此，當冠心病病人出現心律失常時，就可能提示病變為多支病變，其特異性和準確性較高，后者在諸指標中最高，為69.27％。

冠狀動脈的狹窄程度在冠狀動脈造影時常常被低估，由于冠狀動脈粥樣硬化的彌漫性及血管重構的影響，冠狀動脈造影實際上是一個嚴重狹窄與一個輕度或中度狹窄的比較。本研究中也發現部分雙支病變病例同時合并另外一支血管的輕度狹窄(25％～49％)，它們或許有與多支病變類似的心電圖改變，這當然從另一方面提示該類型的心電圖改變反映病變范圍相對較廣。嚴重冠狀動脈狹窄病變(包括多支及非多支病變)可經介入或外科手術干預后，臨床癥狀有大幅度改善。創傷極小的介入治療，主要是支架置入術發展迅速，近年開展的藥物涂層支架較一般的裸支架在狹窄率及死亡率方面都有明顯減少，病人的生活質量也有一定的提高，值得提倡和期待。

本研究提出的6種心電圖指標是對既往研究的補充，將為初步識別冠狀動脈多支病變提供更多的選擇，因而對指導臨床診療有一定的價值。

作者簡介：楊曉帆(1967—)，男，畢業于南京大學醫學院，副主任醫師，醫學碩士，現工作于安徽省安慶市第一人民醫院(郵編：246003)；宮劍濱、江時森、陳銳華，工作于中國人民解放軍南京軍區南京總醫院。

(本文編輯 郭懷印)