６４層螺旋ＣＴ聯(lián)合ｈｓ－ＣＲＰ檢測冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的研究

摘要：目的 探討高教C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和同型半胱氨酸(Hey)與冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。方法 90例冠心病病人依據(jù)斑塊性質(zhì)分為易損斑塊組、混合斑塊組、硬斑塊組(穩(wěn)定斑塊組)各30例及對照組30例，檢測各組血清hs-CRP，Hey的水平，比較各組的差異及其與斑塊的關(guān)系。結(jié)果 易損斑塊組、混合斑塊組hs-CRP，Hey高于硬斑塊組和對照組(p＜0，01)，冠心病各組均高于對照組(P＜0.01)。結(jié)論 炎癥和Hey與不穩(wěn)定斑塊破潰發(fā)生及急性冠脈綜合征(ACS)相關(guān)，64層螺旋CT冠狀動脈斑塊檢查結(jié)合血清hs-CRP，Hcy水平檢測可作為冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性的預(yù)測指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：64層螺旋CT；高敏C反應(yīng)蛋白；同型半胱氨酸；冠狀動脈；不穩(wěn)定斑塊

中圖分類號：R541.4 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1672-1349(2007)12－1194－03

目前認(rèn)為，冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度主要是由斑塊的穩(wěn)定性而非大小決定的，不穩(wěn)定斑塊的破潰是急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病的病理基礎(chǔ)。研究認(rèn)為多層螺旋CT(MSCT)冠狀動脈成像可以反映斑塊的特征，檢測出不同密度的斑塊及有破裂傾向的斑塊。近年來，在采用測定血清標(biāo)記物的方法尋找易損斑塊和易損人群的研究成為目前的研究熱點(diǎn)。本研究通過檢測冠心病病人血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)水平，評價(jià)不同性質(zhì)的斑塊與炎癥標(biāo)志物hs-CRP及Hcy的相關(guān)性，進(jìn)一步闡明hs-CRP，Hcy在不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致ACS發(fā)病中的作用，為其是否能夠作為冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的血清學(xué)參考指標(biāo)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2006年7月—2007年7月山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動脈造影和冠狀動脈CT成像的病人120例，其中ACS 56例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)34例。依據(jù)MSCT結(jié)果將冠狀動脈斑塊以CT值分為易損斑塊組、混合斑塊組和硬斑塊組(穩(wěn)定斑塊組)，每組30例，同時(shí)選擇冠狀動脈CT正常病人30例作為對照組。人選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)冠心病分類標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈造影顯示左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈4支血管中至少1支血管病變的狹窄程度≥50％并且≤100％的冠心病病人納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ST段抬高心肌梗死病人<2周，心絞痛病人穩(wěn)定小于3d；②有急性感染證據(jù)或腫瘤，近期手術(shù)或創(chuàng)傷，慢性結(jié)締組織病及辦膜病等。對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡、性別及傳統(tǒng)高危因素上與病例組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且冠狀動脈造影和冠狀動脈CT成像無異常。分組：易損斑塊組30例，男24例，女6例，年齡64.38歲±8.90歲；混合斑塊組30例，男22例，女8例，年齡59.09歲±14.18歲；硬斑塊組30例，男23例，女7例，年齡64.08歲±8.56歲；對照組30例，男22例，女8例，年齡58.5歲±10.50歲。各組臨床資料詳見表1。

1．2 方法

1．2．1 64層螺旋CT冠狀動脈成像 采用西門子64層螺旋CT(Si，maem SoTmtom Sensation 64)進(jìn)行掃描。掃描過程中要求病人一次屏氣(10～12)s，掃描前于肘靜脈處注射造影劑(歐耐派克濃度為300mg/mL)100mL，注射速率5.0mL/s。檢測時(shí)要求將受檢者心率控制在70/min以下為宜，并且節(jié)律較齊，對于心率較快者可給予美托洛爾(倍他樂克)25Mg～50mg口服，待心率降至合適水平后再行檢測。早搏、心房顫動、嚴(yán)重心律不齊、心腎功能衰竭、碘過敏以及不能屏氣配合的病人均不能行此項(xiàng)檢查。

1．2．2 標(biāo)本采集及測定 于入院后次日清晨采肘靜脈血4mL，緩慢加入玻璃管中離心10min左右(3000r/min)，分離出血清，然后置于-20℃冰箱保存待測。hs-CRP測定采用免疫散射比濁法檢測。Hcy測定采用化學(xué)發(fā)光法。

1．2．3 64層螺旋CT對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的評價(jià)方法依據(jù)Schroeder等斑塊螺旋CT值對動脈粥樣硬化斑塊的分型：CT值＜60 HU(Houmfeild Units)為易損斑塊，CT值(60～129)FIU為混合斑塊，CT值≥130 HU為鈣化斑塊。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組間兩兩比較行方差分析及q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 ACS組和SAP組各型斑塊的分布 在ACS組軟斑塊、混合斑塊的分布顯著高于SAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而SAP組硬斑塊的分布顯著高于ACS組(P＜0.01)。詳見表2。

2．2 ACS組和SAP組病人血清hs-CRP，Hcy水平比較 冠心病組血清hs-CRP，Hey水平顯著高于對照組(P＜0.01)；ACS組血清hs-CRP，Hcy水平顯著高于SAP組(p＜0.01)。詳見表3。

2．3 不同斑塊組病人血清hs-CRP，Hcy水平比較 各斑塊組血清Ks-CRP，Hcy水平顯著高于對照組(P＜0.01)；易損斑塊組、混合斑塊組血清hs-CRP，Hcy水平顯著高于硬斑塊組(P＜0.01)；而易損斑塊組和混合斑塊組兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

3 討 論

有研究證實(shí)冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂并發(fā)血栓形成，引起冠狀動脈管腔急性嚴(yán)重阻塞或冠狀動脈狹窄程度急劇加重，是ACS的主要機(jī)制。斑塊破裂是病變的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而炎癥則是導(dǎo)致斑塊破裂的始動因素，組織病理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)軟斑塊主要含有結(jié)締組織及細(xì)胞成分，脂質(zhì)含量較高，往往伴有出血、鈣化、壞死，表面可有血栓形成，此種斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊。硬斑塊主要富含膠原及彈性纖維或鈣化組織，硬斑塊與穩(wěn)定斑塊關(guān)系密切。16層MSCT能較可靠地鑒別富含脂質(zhì)的斑塊與富含纖維的斑塊。在對冠狀動脈中、高度狹窄的初步診斷和不穩(wěn)定斑塊的顯示方面優(yōu)于有創(chuàng)的選擇性冠狀動脈造影。多層CT尤其是64層螺旋CT可以根據(jù)CT值確認(rèn)脂肪、水、纖維成分并在性質(zhì)方面對斑塊進(jìn)行分型，并且能為無創(chuàng)性評價(jià)冠狀動脈粥樣斑塊成分提供有價(jià)值的信息，從而提示斑塊的穩(wěn)定性。

本研究將所有病人動脈硬化表現(xiàn)用64層螺旋CT冠狀動脈成像將冠狀動脈斑塊以CT值分為易損斑塊組、混合斑塊組、硬斑塊組及對照組，對其血清hs-CRP，Hcy水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，易損斑塊組和混合斑塊組血清hs-CRP和Hcy顯著高于硬斑塊組，由此可見對于確定動脈斑塊的穩(wěn)定性，64層CT對于，臨床預(yù)測冠心病的危險(xiǎn)性有一定的價(jià)值。而對冠心病病因及發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展表明，局部和全身炎癥在動脈粥樣硬化(AS)及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起主要作用。AS是一種炎癥疾病，炎癥反應(yīng)既可促進(jìn)AS的發(fā)生，又可導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成甚至閉塞，冠狀動脈粥樣斑塊里的炎癥反應(yīng)在急性冠心病事件中起著重要作用，而C反應(yīng)蛋白(CRP)是在人體肝臟中合成的一種典型的時(shí)相蛋白，是人類主要的敏感反映炎癥急性期蛋白之一，不僅是炎癥標(biāo)志物而且還是引起動脈血栓形成的直接因子，其血中濃度幾乎與炎癥和組織損傷程度成正比。有研究發(fā)現(xiàn)CRP加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程可能的途徑為：①誘導(dǎo)斑塊形成所必需的泡沫細(xì)胞的形成；②通過外周的巨噬細(xì)胞刺激組織因子的合成，后者可能有助于炎癥狀態(tài)下血管內(nèi)的聚集和血栓形成；③增加內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞黏附因子的表達(dá)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，這些易破裂的斑塊都含有一個較大的富含脂質(zhì)的內(nèi)核，纖維帽上可見薄弱區(qū)，此區(qū)內(nèi)膠原纖維及血管平滑細(xì)胞均減少，常位于纖維帽與血管內(nèi)膜的連接處(肩區(qū))；斑塊內(nèi)含有大量激活的巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞，激活的T淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞亦增多，而血管平滑肌細(xì)胞含量較少，表明炎癥反應(yīng)在斑塊的破裂中起著重要作用。吳惠玲等，j研究亦發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型斑塊病人血漿hs-CRP水平顯著地高于穩(wěn)定型斑塊者，而冠狀動脈中重度狹窄者與輕度狹窄者無差別，即hs-CRP水平可反映斑塊的不穩(wěn)定程度，但不能反映冠狀動脈狹窄程度。

本研究結(jié)果顯示，ACS組與SAP組血清hs-CRP水平顯著高于對照組，ACS組血清hs-CRP水平顯著高于SAP組，與國外報(bào)道相符。易損斑塊組hs-CRP水平較硬斑塊組明顯升高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示hs-CRP水平增高，斑塊不穩(wěn)定程度增加，炎性反應(yīng)更加活躍，且極可能參與穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊這一過程。MSC了結(jié)合hs-CRP檢測，可對冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行評估，對ACS危險(xiǎn)分級提供有益參考。

Hcy是蛋氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸。高Hcy血癥是冠心病的高危因素之一。近期研究表明Hcy主要是通過致炎癥因子、氧化應(yīng)激及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、免疫反應(yīng)等多種細(xì)胞機(jī)制損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，加速AS的起始和發(fā)展。高Hey可以通過減少載脂蛋白A-I(ApoA-I)的表達(dá)和增加CYP7A1的表達(dá)來促進(jìn)動脈病變斑塊的進(jìn)展。Hofmann等第一次在易感動物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了Hcy能加速動脈粥樣斑塊的發(fā)展，并導(dǎo)致其不穩(wěn)定。高Hcy血癥可通過CD40-CD40L作為免疫炎癥調(diào)節(jié)途徑，通過誘導(dǎo)粥樣硬化斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，導(dǎo)致斑塊破裂。孟存良等研究顯示：Hcy與冠心病病人冠狀動脈病變穩(wěn)定性和狹窄程度獨(dú)立相關(guān)，高Hcy引起冠狀動脈病變不穩(wěn)定和病變程度加重。本試驗(yàn)結(jié)果也表明，ACS和SAP病人血清Hcy水平顯著高于正常人，ACS病人血清Hcy水平顯著高于SAP病人，不穩(wěn)定斑塊組血清Hey水平分別顯著高于穩(wěn)定型斑塊組。提示Hcy在急性冠脈綜合征不穩(wěn)定斑塊的形成和發(fā)展中可能發(fā)揮更重要的作用。64層螺旋cr斑塊檢查結(jié)合血清hs-CRP，Hcy水平檢測可作為冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性的預(yù)測指標(biāo)，值得進(jìn)一步研究。

作者簡介：邢金平(1972—)，男，主治醫(yī)師，現(xiàn)為山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生(郵編：030001)；來春林、劉曉紅、冀友瑞，工作于山西省人民醫(yī)院。

(本文編輯 郭懷印)