糖尿病并金黃色葡萄球菌肺炎臨床分析

摘要目的：探討糖尿病并金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特點、病原學治療。方法：總結分析30例糖尿病并金黃色葡萄球菌肺炎的臨床資料。結果：30例患者中發熱18例， 咳嗽、咯黃膿痰12例，胸片有顯著X線改變者21例。30株金黃色葡萄球菌，對常用藥物如紅霉素、氨芐西林、環丙沙星、青霉素的耐藥率較高，對阿米卡星敏感率較高， 夫西地酸、萬古霉素無耐藥。結論：糖尿病并金葡菌肺炎臨床表現不典型，并發癥出現率高，細菌具有多重耐藥性，對常用的抗菌藥物耐藥率較高， 可首選夫西地酸治療。

關鍵詞 金黃色葡萄球菌 糖尿病 肺炎

中圖分類號：R563文獻標識碼：B文章編號：1006-1533(2007)08-0376-02

糖尿病患者由于抵抗力降低，易并發各類感染性疾病。2002年1月至2007年2月，本院收治糖尿病并金黃色葡萄球菌肺炎(簡稱金葡菌肺炎)患者30例，本文將其臨床特點作一分析。

1臨床資料

1.1一般資料

30例糖尿病并金葡菌肺炎中，男17例，女13例;年齡21～82歲，糖尿病病程2～25年，平均11年。

1.2診斷標準

細菌學具備下列1條或以上標準：1)痰培養連續2次或2次以上培養分離出金葡菌; 2)痰和血培養生長金葡菌;3)從胸水中分離出金葡菌。

患者的臨床過程與肺實質疾病的診斷相符合。

2臨床表現

金葡菌肺炎發病時間3～7 d。誘發因素為呼吸道感染12例，血源性感染(皮膚癤腫，外傷后感染)14例，化膿性牙周炎2例，急性化膿性鼻炎1例，注射吸毒史1例。其中發熱18例，體溫37.5～40.0 ℃，為弛張熱、間歇熱或不規則熱; 咳嗽、咯黃膿痰12例，不同程度呼吸困難11例，8例伴有明顯胸痛，中毒性休克2例;呼吸衰竭3例，多臟器功能衰竭3例;合并敗血癥3例，膿毒血癥2例。同時還發現出現多種并發癥，以膿胸、膿氣胸和其它部位膿腫為多見。所有患者均有明顯的呼吸及脈搏增快、食欲不振。肺部有濕性啰音、病理性呼吸音、干啰音、呼吸音粗糙等19例。

3輔助檢查

血常規檢查示白細胞總數≥10.0×10⁹/L，中性≥80%者18例；白細胞總數在正常范圍者7例；白細胞≤4.0×10⁹/L者5例。空腹血糖8.8～9.8 mmol/L者6例，>10.9 mmol/L者24例。糖化血紅蛋白8.0%～9.0%5例，>9.0%25例。胸片有顯著X線改變者21例，占70%。X線表現為斑片狀影伴小液平多發空洞14例，其中4例伴有胸腔積液;斑片狀影伴單個空洞3例，大片狀影3例，大片狀影伴單個空洞2例，云絮狀影9例，云絮狀影伴液氣胸2例。本組首診誤診為肺結核5例，肺膿腫1例，肺癌3例，肺炎球菌肺炎3例。30株金黃色葡萄球菌藥敏結果見表1。

4治療及轉歸

4.1治療

根據藥敏選藥，并給予胰島素治療，盡量將血糖控制在正常水平。療效判斷標準：惡化——患者死亡或發熱持續不退或升高，臨床癥狀無明顯緩解，胸片示肺部病變擴散;無效——臨床癥狀無明顯改善，胸片示病灶無明顯吸收或擴散;有效——臨床癥狀、體征有所好轉，胸片示病灶無明顯吸收或有所減小;痊愈——臨床癥狀、體征消失，胸片示病灶明顯減小或完全吸收。

4.2結果

在30例患者中，經積極抗感染和其它支持治療后，惡化5例，占16.67%(其中死亡3例，占10.00%);無效2例，占6.67%;顯效8例，占26.66%;痊愈15例，占50.00%。

5討論

通過本研究分析，發現糖尿病并金葡菌肺炎有以下特點:1)臨床表現無特殊性，有時缺乏明顯的呼吸道癥狀及體征，如咳膿痰、胸痛、高熱、肺實變體征等，早期僅有較明顯的呼吸及脈搏增快。2)有時以肺外表現為主，常累及消化、循環、神經等系統，最突出的是意識障礙和食欲不振。3)急性感染的客觀指標不明顯，如體溫和白細胞可正常或低于正常。4)本組血源性感染所占比例較大，與糖尿病以并發皮膚癤腫及外傷感染有關。5)病情發展快，易擴散，易誘發酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、感染性休克及多臟器衰竭。6)金葡菌肺炎患者的X線表現為多形態，肺上野片影易誤診為肺結核，抗感染治療2 wk后陰影不吸收者易誤診為肺癌，伴有空洞越多，其中的液平越小，即小液平多空洞者易被誤診為肺囊腫并感染。但有一個共同特點是早期X線表現不明顯，但病變發展迅速。故對X線改變必須結合臨床及病原學檢查進行分析，以免誤診。7)糖尿病腎病合并金葡菌感染時，阿米卡星、萬古霉素由于有較大的腎毒性，其應用受到限制，夫西地酸對腎功能無影響，可作為首選。8)對老年糖尿病患者，一旦發現精神萎靡、乏力、納差，應引起高度重視;一旦遇到呼吸和脈搏增快，即使無呼吸道癥狀，也要考慮到肺部感染的問題。當全身情況迅速惡化時，切不可盲目認為是糖尿病情加重，要及時做胸部X線檢查及病原學檢查，盡早明確診斷。如果X線示有多發空洞、氣胸及肺大皰，即使病原學診斷不清，抗生素的使用原則也應是早期、足量、聯合、長程。 糖尿病并金葡菌肺炎發病急，病情重，早期明確診斷及有效的治療是決定預后的關鍵。

(收稿日期：2007-07-04)