一對危險的孿生兄弟：糖尿病高血壓

不論是糖尿病還是高血壓，都是老年人的常見病，而兩者并存的現象在老年人群中更是多見，大約70%的糖尿病患者同時合并高血壓，糖尿病患者的高血壓患病率是非糖尿病患者的2～4倍。由于糖尿病合并高血壓更容易使患者發生心腦血管事件（如中風），因此，糖尿病患者應對高血壓進行積極的監測與治療，控制血壓的水平要較非糖尿病患者更加嚴格。

第一部分：基礎篇

糖尿病合并高血壓原因探尋

1. 2型糖尿病和高血壓兩者常常呈家族聚集發病，可能與共同的遺傳基因有關。

2. 2型糖尿病大多存在胰島素抵抗，機體對胰島素不敏感使胰島素代償性分泌增多。高胰島素血癥可以：①促進腎臟對鈉的重吸收，導致水鈉潴留；②增加交感神經興奮性，導致血管收縮及外周血管阻力增高；③還可刺激血管壁增生肥厚，最終引起血壓升高。

3.高血糖及高血壓對腎臟都有損害，而腎功能不全又會使高血壓進一步加重，從而形成惡性循環。

高血壓的5大危害

1.腦血管疾病 俗稱“腦中風”。血壓的長期升高，致使小動脈硬化，易于破裂引起腦出血或造成腦動脈血管內皮損傷、痙攣而導致腦血栓。

2.腎動脈硬化和尿毒癥 高血壓與腎臟有著密切的聯系，一方面，高血壓可引起腎臟損害；另一方面，腎臟損害可加重高血壓。兩者相互影響，形成惡性循環。急劇發展的高血壓可引起廣泛的腎小動脈彌漫性病變，導致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發展為尿毒癥。

3.高血壓性心臟病 動脈壓持續性升高，使心臟負擔加重，形成左心室代償性肥厚，即“高血壓性心臟病”，嚴重時可導致心力衰竭。

4.冠心病 高血壓患者血壓持續升高，左室后負荷增強，心肌耗氧隨之增加，合并冠狀動脈粥樣硬化時，冠狀動脈血流儲備功能降低，心肌供氧減少，因而造成心肌供氧量和需氧量之間的平衡失調，引起心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。

5.長期的高血壓還可導致眼底病變（如視網膜動脈硬化、出血等），甚至失明。

糖尿病患者要重視

對高血壓的控制

高血壓是糖尿病患者發生心腦血管病變的重要危險因素，顯著增加糖尿病患者的病死率。高血壓還明顯促進糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變的發生和發展。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發現，對于糖尿病合并高血壓患者，嚴格控制血壓可以使任何糖尿病相關終點事件的發生率下降24％，微血管病變減少37％，心肌梗死減少44％；而強化控制血糖僅使任何糖尿病相關終點減少12％，微血管病變減少25％，心肌梗死減少16％。因此，對于糖尿病合并高血壓患者而言，治療糖尿病的同時，切不可忽視對高血壓的控制，嚴格控制血壓比強化控制血糖更為重要，目的是為了減少糖尿病并發癥的發生，最大限度地降低病死率。

因此建議，普通糖尿病患者的血壓宜控制在130／80毫米汞柱以下；如果糖尿病合并腎病，血壓控制應更加嚴格，以120／75毫米汞柱以下為宜，這樣對腎臟的保護作用更強。

特別提醒

走出高血壓治療的誤區

無癥狀就不治療：許多患者診斷高血壓后因無明顯癥狀， 常常不愿服藥治療或不堅持長期治療，殊不知治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的危險性，而絕不是為了單純控制癥狀。

單純降壓，不管其他：糖尿病患者常合并脂代謝紊亂和血液高凝狀態以及血小板聚集功能增強等，而許多患者以為“血壓降下來”就萬事大吉了，不注意對其他多種心血管危險因素（高血糖、高血脂、吸煙、肥胖等）的控制，這顯然是不行的，應同時注意配合調脂治療和使用阿司匹林。

第二部分：用藥篇

詳解六類降壓藥的作用特點

降壓藥主要分為六大類，即：

1.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：通過抑制血管緊張素轉換酶，使血管擴張、血壓下降。適用于各種高血壓，尤其適合伴早期糖尿病腎病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死后的高血壓。代表藥物有卡托普利（開博通）、苯那普利(洛汀新)、培哚普利(雅施達)、福辛普利(蒙諾)等。此類藥物的不良反應是少數患者服用后出現干咳，但停藥后即可消失。合并腎血管狹窄、腎功能不全、高血鉀的患者慎用。

2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：適應證和禁忌癥同血管緊張素轉換酶抑制劑。此類藥物降壓作用平穩，不良反應少，不引起干咳，不能耐受血管緊張素轉換酶抑制劑者可選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。常用藥物有氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、伊貝沙坦等。

3.鈣離子拮抗劑（CCB）：通過抑制血管平滑肌，引起血管舒張及血壓下降，降壓作用迅速穩定，適用于中、重度高血壓和老年收縮期高血壓。與血管緊張素轉換酶抑制劑不同，鈣離子拮抗劑不降低腎小球毛細血管內壓，而使入球小動脈擴張，增加腎小球濾過率。一般不主張選用短效制劑（如硝苯地平），最好使用緩釋劑或長效制劑，如拜心同（硝苯地平控釋片）、氨氯地平（洛活喜）、非洛地平(波依定)、尼群地平等。

4.β-受體阻滯劑：降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓。代表藥物有心得安（普萘洛爾）、氨酰心安（阿替洛爾）、倍他樂克（美托洛爾）等。由于這類藥物可引起脂代謝紊亂，加重胰島素抵抗，抑制交感神經，掩蓋低血糖的早期癥狀，延遲低血糖恢復，還可致周圍血管收縮，使已有周圍血管病的患者產生血管痙攣或加重間歇跛行，故一般不作為糖尿病合并高血壓的首選降壓藥，而只是用于心率較快同時伴有冠心病或心絞痛(特別是心肌梗死后)的糖尿病合并高血壓患者。

5.利尿劑：降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓。常用藥物有雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）、速尿（呋塞米）、氨苯蝶啶、氨體舒通（螺內酯）、吲達帕胺（壽比山）等。此類藥物小劑量使用不良反應小，但若長期大劑量使用可引起電解質紊亂（如低血鉀）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作為糖尿病患者高血壓的一線用藥。但吲達帕胺（壽比山）除外，目前認為它是一種兼有利尿及鈣拮抗作用的藥物；對糖、脂代謝無不利影響；主要經膽汁排泄，對腎衰者較適用，可作為糖尿病合并高血壓患者選用的一線藥物。

6.α－受體阻滯劑：可選擇性地阻滯血管平滑肌突觸后膜α受體，舒張小動脈及靜脈，降低外周血管阻力，從而有效降低血壓。長期應用可改善脂代謝，升高高密度脂蛋白，對糖代謝無影響，還能減輕前列腺增生患者的排尿困難，故適用于伴有前列腺增生的糖尿病合并高血壓患者。但易發生體位性低血壓，老年患者應用時要特別小心。

血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是目前公認的糖尿病合并高血壓患者的首選藥物，其優點主要體現在四個方面：一是對糖、脂代謝沒有不良影響，甚至還具有改善糖和脂肪代謝的作用；二是在發揮降壓作用的同時，可提高外周組織對胰島素的敏感性；三是具有保腎功能，可減少尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發生、發展；四是可抑制動脈平滑肌細胞的增殖，防止動脈粥樣硬化形成，減輕或逆轉左心室肥厚，改善心肌功能，降低心力衰竭和心肌梗死的發生。在服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療時，應注意監測血清肌酐和血鉀的變化，血肌酐、血鉀明顯升高者不得使用。

早期聯合用藥好處多

臨床研究證實，單藥治療降壓效果是有限的，強化控制血壓常常需要聯合應用降壓藥。聯合用藥既能增加降壓效果，又能降低大劑量單藥治療的不良反應。臨床上有多種聯合用藥方案，例如血管緊張素轉換酶抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）與鈣離子拮抗劑；血管緊張素轉換酶抑制劑與利尿劑；鈣離子拮抗劑與β受體阻滯劑；利尿劑與β受體阻滯劑；α受體阻滯劑與β受體阻滯劑等。特別是血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑的聯用，除增加降壓效果外，還具有加強腎臟保護功能，而對糖代謝無不良影響，故特別適用于糖尿病合并高血壓的患者。目前已推出幾種血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣拮抗劑的固定聯合制劑，這樣不僅增加療效，還增強患者的治療依從性。

針對具體病情，個體化用藥

無論是高血糖還是高血壓都會導致腎臟損害，因此，糖尿病合并高血壓的患者在選擇治療藥物時，應將保護腎功能、延遲或防止腎功能惡化放在極其重要的位置。血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑對糖尿病合并高血壓患者的腎功能都具有保護作用。

糖尿病伴單純收縮期高血壓患者，可先使用小劑量利尿劑，或聯合使用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及鈣離子拮抗劑。若高血壓繼續存在，則選用α受體阻滯劑可增加療效。

自主神經功能紊亂性高血壓治療比較困難，可選用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑，對重癥患者可配合β受體阻滯劑或利尿劑；慎用α受體阻滯劑。

血糖、血脂控制不佳的患者，可選用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、α受體阻滯劑；慎用β受體阻滯劑和利尿劑。

糖尿病合并高血壓伴心率快、心絞痛患者，應首選β受體阻滯劑；心絞痛發作頻繁者可選用鈣離子拮抗劑，有利于減少冠心病、心血管事件的發生。也可選用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、α受體拮抗劑。

伴有末梢血管病的患者，可選用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、α受體拮抗劑；慎用β受體阻滯劑。

血壓波動較大的患者，應盡可能選用每日一次的長效制劑，既可減少血壓波動，又便于提高長期治療的依從性。

糖尿病患者由于常常合并自主神經功能紊亂，容易發生直立性低血壓，所以服用降壓藥后由臥位坐起或站立時，動作一定要慢，以防發生暈厥。另外，糖尿病患者夜間血壓下降幅度低于非糖尿病者，因此，在早、晚降壓藥的劑量安排上要考慮到這一點。此外，老年患者血壓應逐漸下降，避免下降過快而引起并發癥。

第三部分：控制篇

高血壓的非藥物治療

非藥物治療也是治療高血壓的一種重要手段，其具體內容包括：

減輕體重：調查資料顯示，肥胖者高血壓的患病率是正常人的2～6倍，流行病學也證實，體重的改變與血壓的變化呈正相關，降低體重可以減少高血壓的發生率。患者體重指數（BMI=kg/m2）應控制在24以下。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強調少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉。

合理膳食：（1）減少鈉鹽 世界衛生組織建議每人每日食鹽量不超過6克。我國膳食中約80％的鈉來自烹調或含鹽高的腌制品，因此，限鹽首先要減少烹調用鹽及含鹽高的調料，少食各種咸菜及鹽腌食品。

（2）減少脂肪攝入 脂肪產熱能較高，其所含熱卡是同等重量的蛋白質或碳水化合物的兩倍多。高脂肪飲食會導致高血脂及肥胖，而后兩者均是高血壓的重要危險因素。因此，高血壓患者必須限制脂肪的總攝入量，少吃脂肪高的豬肉、羊肉等，增加含蛋白質較高而脂肪較少的禽類及魚類。

（3）注意補充鉀和鈣 中國膳食低鉀低鈣，應增加含鉀多、含鈣高的食物，如綠葉菜、鮮奶、豆類制品等。

（4）多吃蔬菜和水果 研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪的攝入可使收縮壓和舒張壓有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓機制可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。

（5）戒除煙酒 雖然近來有認為少量飲酒（尤其是紅葡萄酒）能改善血液循環的觀點，但多數專家認為，飲酒（尤其是大量飲酒）是高血壓的危險因素之一，飲酒后體內的腎上腺皮質激素及兒茶酚胺等內分泌激素升高，通過腎素-血管緊張素系統等使血壓升高，故高血壓病患者酒還是不飲為好。吸煙后可加快心率，促進動脈硬化，增加血液粘稠度，并易發生心肌梗死、動脈硬化性閉塞癥等與高血壓相關的心血管及周圍血管并發癥，所以高血壓患者應戒煙。

增加運動:經常堅持運動或體力活動可以降低休息時的血壓，減少勞動時血壓和心率上升的幅度，但要注意運動的科學性和安全性。運動方式以散步、騎自行車和慢跑較為適宜；運動強度因人而異，一般以活動后每分鐘心率達到“170－年齡”為宜；運動頻度一般要求每周3～5次，每次持續30～60分鐘。

保持心理平衡:暴怒、緊張、煩躁、焦慮、壓抑等不良情緒會通過增加有關激素的分泌，促使小動脈痙攣而使血壓波動、升高，甚至發生心、腦血管并發癥。因此，高血壓患者應盡量避免各種強烈的或長期性的精神打擊或刺激，一旦遇到這些不良刺激應學會自我調節和放松。

高血壓緣何居高不下

血壓居高不下會對心、腦、腎等器官產生嚴重損害，導致一系列并發癥，如心力衰竭、腦卒中、腎功能不全等。因此，長期而有效地控制血壓對患者的預后至關重要。但在治療過程中，很多高血壓患者反映，吃了不少藥，血壓也控制不理想，不是降不下來，就是忽高忽低。這是怎么回事呢?

原因一：白大衣效應。有些人一見到醫生就緊張，血壓也隨之升高，甚至服用降壓藥后也無濟于事，醫生一量血壓就高。這部分“患者”在家里自測血壓是正常的，24小時動態監測血壓也在正常范圍內。這種高血壓在醫學上被稱為“白大衣高血壓”，顯然這是一種偽高血壓。

對策：通過心理疏導，消除精神緊張。因不是真正的高血壓故無需藥物治療。

原因二：忽視非藥物治療。現已知道，高血壓除與遺傳有關外，與不良的生活方式也有很大關系。精神緊張、食鹽過多、吸煙酗酒、缺乏運動、身體超重等因素均可導致血壓升高，并使降壓藥物的療效降低。

對策：改善生活方式，也就是我們常說的“非藥物療法”，包括合理膳食、適量運動，戒煙限酒、心理平衡。具體飲食方面，應該低鹽（每日不超過6克）、低脂肪、適當增加鉀與鈣的攝入，運動項目最好選擇有氧代謝運動（如快步走、慢跑、游泳、騎自行車等），但不宜做劇烈運動。

原因三：藥物使用不當。其中包括：藥物用量不足、劑量偏小；單一藥物療效不佳時，未采取聯合用藥；不了解藥物代謝的半衰期，服用間隔過長；服藥依從性差，經常漏服或未堅持長期治療；其他藥物的拮抗作用，比如擬交感神經藥中的麻黃素，非甾體類消炎藥消炎痛、布洛芬等，避孕藥、糖皮質激素等本身都有升壓作用，若與降壓藥聯用，會使后者的療效大打折扣。

對策：遵循個體化用藥原則，從小劑量的單一藥物開始，逐漸加量，如果效果仍不理想，考慮不同種類的降壓藥聯合應用。提倡使用長效制劑，注意藥物的合理配伍。

原因四：腎損害對高血壓治療的影響。研究證實，長期高血壓可致腎小動脈硬化，使腎臟血流減少而受損；腎損害反過來又能加重高血壓，形成惡性循環，給降壓治療帶來困難。

對策：調整改善腎功能，選擇對腎臟有保護作用的降壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑洛汀新等，同時可配合使用利尿劑雙氫克尿噻，以減輕水鈉潴留。需要強調的是，對高血壓的治療一定要從早期開始并持之以恒，惟有如此，才能最大限度地減少高血壓對靶器官的損害。

原因五：繼發性高血壓未針對病因治療。繼發性高血壓約占全部高血壓患者的5％，發病年齡較輕，均由某些特定的病因引起。常見的有兩大類：即腎性高血壓由急慢性腎炎、腎囊腫、腎動脈狹窄等引起；內分泌性高血壓由嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥、甲亢等引起。繼發性高血壓往往血壓長期居高不下，藥物治療很難奏效。

對策：明確病因并徹底祛除(包括手術治療)，血壓即可恢復正常。當然，有些因病變特殊，其原發病無法根治，血壓亦難以控制。

專家忠告

對于糖尿病合并高血壓的患者，血壓控制的重要性決不亞于血糖控制，對于已經有糖尿病腎病或糖尿病眼病的患者，血壓控制是保腎護眼的關鍵措施和重中之重。治療措施應當是在改善生活方式的基礎上，結合患者的具體病情，個體化用藥，終身堅持，使血壓長期控制達標。

特別提醒

如何規范正確地測量血壓

測量血壓應注意以下幾點:（1）由于血壓波動，應堅持在不同日反復測量；（2）選擇符合標準的水銀柱式血壓計或符合國際標準的電子血壓計進行測量，并確定該儀器處在良好工作狀態；(3)注意血壓測量方法的規范性:袖帶的大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋上臂臂圍的2/3；被測量者至少安靜休息5分鐘；被測量者最好坐在有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂與心臟同一水平，必要時加測站立位血壓；將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5厘米。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處；在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第1音）和第Ⅴ時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度；應間隔1～2分鐘重復測量，取2次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓2次讀數相差5毫米汞柱以上，應再次測量，以3次讀數的平均值作為測量結果。