探究醫療費用結算辦法及醫患保關系

摘要：醫療保險費用結算辦法是醫療保險制度中的一項重要內容，直接影響著醫療保險費用的支出、醫療機構的服務質量和參保人員的利益，因而，設計一套兼顧醫院、患者和醫療保險機構三方利益的醫療保險費用結算辦法，對醫療保險的實踐工作意義重大。各地根據具體情況設計一套科學可行的醫療保險費用結算辦法，并輔之以嚴密的費用控制指標體系，完全可以做到用合理的價格購買最優的醫療服務，從而減輕醫療保險基金的壓力和參保人的負擔，使醫院、患者和醫療保險機構三方各負其責、各取所需、和諧發展。

關鍵詞：醫療保險費用；結算辦法；醫療費用控制指標；醫療費用

中圖分類號：F069.9 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X(2007)09-0186-02

為保證醫療保險制度改革的順利實現，緩解醫療保險基金壓力，探索醫療保險費用結算方式，是擺在醫療保險工作者面前的重要任務。筆者對近幾年來部分城市試行的醫療費用結算辦法和費用控制指標進行了客觀的分析，提出建立多層次的醫療保險結算方式是醫療保險事業發展的必然。多層次醫療保險結算辦法的建立，可以在維持原結算方式不變的基礎上，通過總結醫療保險運行出現的新情況，有針對性地解決問題；從而既可以以低廉的價格獲取最大利益的衛生服務，又可以減輕醫療保險基金的壓力，減輕參保人的負擔，使醫療保險事業健康有序地發展。

一、醫療費用結算辦法的分析

(一)總額預付結算辦法

總額預付結算辦法是先在一個統籌地區內確定總額預付額度，再根據各醫療機構承擔的定點醫療服務任務，將預付總額分解到各醫療機構。總額預付結算辦法的應用對門診可采用按人均醫保費用的定額結算方式，對住院可采用次均醫保費用的定額結算方式，具體分析如下：

1．門診費用結算方法

目前定點醫療機構存在大量的門診分解處方現象，出現年門診次均費用下降而總費用和人均費用大幅上升的情況。本人建議按照不同等級的醫院分別制定人均門診醫保費用定額，超出定額部分由醫保中心與醫療機構共同負擔。該人均費用定額可由上年度某一級別的所有醫院發生的門診醫保費用除以門診不重復人數得出。該方法有以下優點：(1)由于人均定額無法人為分解處方，真正起到控制醫療費用增長過快的勢頭；(2)醫療機構的級別由省衛生廳認定，按不同級別制定定額具有橫向可比性和客觀性；(3)在參保人員基本穩定的情況下，有利于醫保中心預測和控制醫療服務總費用。

門診人均醫保費用定額結算很可能出現諸如有的參保病人頻繁更換醫院就診、部分醫療機構組織安排本單位職工持卡在本醫院門診結算，以降低門診人均費用等問題。對此筆者建議可采取以下措施：(1)門診特殊病種患者在年度內只能選擇一所經醫保中心確認的定點醫院作為治療醫院，年度內不能更換。(2)對甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫院治療，否則不予支付費用。例如器官移植抗排斥反應門診只能在三級乙等以上綜合性醫院治療；結核病門診治療只能在確認的結核病防治院(所)治療。(3)將在本醫院就診的本單位職工的人數和費用進行單獨結算，這樣由自然人組成的門診人均費用就具有客觀性和可比性。

2．住院費用結算方法

由于住院次均費用相對門診次均費用比較穩定，并且住院分解次數占實際住院次數比例不大，只要平常加強稽核，剔除分解次數即可。但在實際工作中發現許多醫院對超過醫保封頂線的病人的費用不予以控制，造成進入商業保險理賠的費用頗大，采用住院次均醫保費用定額既符合臨床實際，又能起到控制費用的作用。

(二)平均定額結算辦法

平均定額結算辦法屬于后付制，它是指醫療保險經辦機構根據定點醫療機構上報的醫療服務記錄，按照協議比例償付其發生費用的方式。定點醫療機構上報的醫療服務記錄包括參保人員提供的全部醫療費用明細，如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術、麻醉、護理等各個項目及其對應的醫療費用。這種結算方式的優點是符合市場常規，操作容易，很直觀的掌握定點醫療機構的費用發生情況，但也存在較大的弊端。

(三)按病種結算辦法

實行單病種付費，可通過對單個病種醫療費用的總量控制，減緩醫療費用日益增長的趨勢，促使醫療機構能夠更加合理使用有限的衛生資源，使國家、醫療機構及患者三方都能從中受益。單病種付費管理方式，選擇的疾病大都以診斷標準明確、診療常規統一的臨床常見病、多發病，同時對一些臨床診斷難掌握、費用額大的醫療服務項目采取規定最高支付限額的辦法，如安裝冠狀動脈內支架、搭橋、起搏器等治療項目。

在實際運行中，單病種付費也存在一些不足之處。第一，因醫療保險制度改革實施時間短，缺乏大量的統計資料，對單病種費用支付的測算不一定完全合理；第二，對危重病人多的醫療機構會造成較大的壓力；第三，部分醫療機構可能更重視患者數量而不重視醫療質量；第四，會出現醫生為謀求利益，挑揀病情簡單的患者，使危重病人不能得到及時的救治的情況。有效的解決辦法包括：第一，建立醫療網絡信息，收集醫療保險運行以來的基礎數據；第二，選擇診療常規明確、治療方法簡單、不易復發、合并癥少的疾病進行單病種付費；第三，在考慮按病種支付費用的同時，按照醫院級別制定單病種費用標準，可以有效地引導醫療消費行為。

(四)專科定點醫院的單獨結算方式

專科定點醫療機構，如精神專科醫院、腫瘤醫院及傳染醫院、胸科醫院，其診療特點決定了其門診與住院人次比例明顯失調，且規律性不強。醫療服務特點不同，反映在醫療保險結算方面的情況和結果也不盡相同，為此，在結算制度上要對其進行分類管理，逐步形成更加符合實際的科學管理的結算辦法，有效保障統籌基金“收支平衡、略有結余”的結算制度體系，促進其向科學化、合理化、規范化的方向發展。

就精神類專科醫院進行分析：可考慮采取平均定額指標給付的結算方式。調查測算和分析結果顯示：在醫療費支出構成上，短期治療患者的醫療費中治療費、藥費及化驗費占70％以上，長期治療的病患，費用主要集中在物理療法和藥費中；同時短期住院病例床日費用變異較大，而長期住院病例床日費用則相對穩定。針對這種服務特點，精神類專科醫院在病種管理和費用支付時，應根據患者住院時間長短，分別確定結算指標，短期治療期間內按一個平均定額指標結算，超過短期治療期、需長期看養的患者，采取按床日費給付的辦法。如果醫院轉診制度健全，可以考慮按人年平均費用支付，鼓勵大型專科醫院的病人分院到小醫院或社區。

腫瘤醫院及傳染醫院、胸科醫院等專科定點醫療機構也應根據自己的醫療服務特點，在調研分析的基礎上，總結出一整套科學合理的醫療保險結算方式。

(五)采取總量控制、彈性結算的辦法

總量控制、彈性結算，是指在一個結算年度內，對各定點醫院收治醫保患者的住院結算資金和最低服務量(人次)實行總量控制；對定點醫院因醫療水平和服務質量提高及醫保業務量增加等因素，導致住院醫保基金超過總量控制指標的費用，年終統一平衡，按預算彈性結算資金總量，測算一定比例給予適當補貼。彈性結算不僅限于住院資金總量，也包括單病種及危重病大額醫療費補貼等結算方式。

各定點醫院總量控制指標的確定，由醫保管理部門根據全年預計可收繳基本醫療保險基金總量，扣除記入個人賬戶基金和醫保經辦機構直接由于報銷的門診大病、欠費補報、異地醫療費及風險金后，預算全年用于住院結算的各類基金總量。然后，根據各類定點醫院住院費用資金所占比例，按照各定點醫院上年度住院結算費用實際支付情況，綜合確定各醫院的住院資金總量和最低服務人次量。對定點醫院年度內彈性結算范圍內的超支費用，納入該醫院下年度住院資金總量控制指標測算范圍。

二、醫療費用控制指標的分析

(一)平均年百名門(急)診住院人次指標

平均年百名門診住院人次，即一定時期內出院人次與門診人次的比率，作為年度結算的輔助指標，用于控制定點醫療機構年度醫療費用支出總量。參保人員在所有定點醫療機構中自主選擇就醫時，醫療保險管理中心便無法針對某一定點醫療機構下達一個確切的總量控制指標，按照全年門診人次與百門診人次住院率指標的乘積確定某一定點醫療機構的年度工作量，是一個比較有效的辦法。一定人群歷年的門診人次和住院人次是相對穩定的，可以利用百門診人次住院率這個衛生統計指標作為確定各定點醫療機構年度工作量的總量控制指標；而參保人員到各定點醫療機構就醫的人次變化反映了各定點醫療機構醫療服務質量的變化情況，是良性競爭的結果。為了公正，可以測算出前三年的平均指標，結合醫保患者的就診情況，逐年調整。這個指標的確立促使定點醫療機構加強內部管理，提高服務質量，以爭取更多的參保人就醫，有利于建立良性的競爭機制。

(二)規定發生大額醫療費人次占總住院人次的比例

平均定額結算指標的制定，很容易使定點醫療機構推諉重病人和將平均費用指標分解到每個參保人身上，在這種情況下，根據參保人員的就醫趨向和醫療保險費的支出情況，規定定點醫療機構大額醫療費人次占總住院人次比例，即本年度內一次性醫療費支出超過本市醫療保險最高支付限額的，根據住院人次測算出比例，解決了醫療機構推諉危重病人的現象。同時，患者本次住院費用不超過就診醫院起付線標準的不計算一個平均費用結算指標，保證了參保人的合法權利。

(三)個人自費比例占總住院費指標

規定了總醫療費用支出個人自費比例。即參保人住院發生的總醫療費用，完全屬于范圍外支付的費用不能超過總醫療費的比例。通過計算機對定點醫療機構發生費用的時時上傳，監控醫院，不能將自費費用另方支付，這一指標的確定既解決了參保人負擔過重的問題，也可有效地控制統籌金的支付。

(四)藥品費用占總醫療費用的指標

規定了總醫療費用支出中藥品費用所占的比例。即借助于衛生部門對定點醫療機構醫療服務管理的力度，避免濫用藥品，以藥養醫，通過對各級別醫療機構醫療保險患者藥品費用的測算，分別根據醫療機構的級別及專科醫院的特殊情況，制定不同的比例，科學合理的用藥。

[責任編輯 國勝鐵]