河南省濮陽縣新型農村合作醫療實證研究

　　摘要：隨著新型農村合作醫療制度在全國的不斷推廣，部分農民看病難的問題確實得到了有效的解決，但是此制度在實施過程中仍然出現了很多問題。河南省濮陽縣就屬于其中的一例。文章從政府、醫療機構和農民三方面出發，分析了新型農村合作醫療制度在濮陽縣推廣實施過程中出現的問題和原因，并提出了相應的對策建議。
　　關鍵詞：合作醫療；政府；醫院機構；農民
　　
　　一、濮陽縣新型合作醫療制度推行的現狀
　　
　　2006年2月1日，濮陽縣正式實施新型農村合作醫療制度，由政府確定定點醫療機構，其中包括：定點村衛生所、各鄉（鎮）衛生院、縣直各醫療機構和市級以上定點醫療機構。所謂新型農村合作醫療制度就是政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。廣大農民只要每人次繳納10元錢參加合作醫療，就可以得到一個和存款折一樣的“濮陽縣新型農村合作醫療證”并給與注冊登記，繳納的合作醫療金在醫療證上“存”著，持證可以在鄉、村兩級以上衛生機構看病，得病住院時，就會得到政府的補償。制度實施過程中，政府、醫療機構和農民三方面的關系為：農民向政府集資，然后政府補貼部分資金，投入到醫療機構，再在政府的監管下，醫療機構以醫療服務的方式返還給農民。醫療機構對政府負責受其監管，政府對農民負責受其監督，各盡其職。
　　（一）資金來源
　　資金的籌辦方法是農民每人交10元，省市縣20元（省10元、市4元、縣6元），國家財政補助20元。其中的政府投入占全部資金的80%，農民自身投入占20%。縣政府每年年末向農民反饋資金投入的信息，接受監督。
　　（二）監管方面
　　縣、鎮兩級政府根據新型合作醫療制度要求，均成立了管理和監督領導機構（管理委員會、監督委員會）及其辦公室，對相對應的醫療機構進行管理和監督。內部實行人員負責制，鄉鎮一級新型合作醫療辦公室對各村劃片管理。管理內容包括：政策的下達、醫院資金的投入、農民醫藥費的報銷和在農民看病中出現的各種問題。
　　（三）補償措施
　　補償措施分為非住院醫療費和住院醫療費兩類。非住院醫療費：鄉、村兩級以上門診看病醫療費用由個人繳納的每人10元及政府補助中再拿出2元所支付，采取家庭賬戶方式運作。住院醫療補償又分為三種情況。其中每人每年累計補助不得超過10，000元。
　　情況一：凡在本鄉（鎮）定點醫療服務機構住院超過三天，住院費用超過家庭個人賬戶金額時既可享受補助。具體補償比例如表1：
　　
　　情況二：凡在縣定點醫療服務機構住院、費用超過縣級起付標準的可享受縣級大額補助。持“醫療證”、本人或戶主身份證、病歷或雙聯處方、出入院證明、住院醫療費用結算單等有效證件到鄉（鎮）合管辦（新型農村合作醫療辦公室）按規定辦理報銷手續。具體補償比例如表2：
　　
　　情況三：凡在縣外非定點醫療機構治療不予報銷。因急癥在縣外非定點醫療機構治療按有關規定持相關手續到鄉（鎮）合管辦報銷。
　　（四）縣政府對新型農村合作醫療制度的宣傳工作
　　縣政府對新型制度的宣傳通過政策下達和電視媒體兩種方式進行。
　　
　　二、新型醫療制度實施過程中出現的問題
　　
　　（一）監管方面不到位
　　縣、鎮兩級政府根據合作醫療制度要求，均成立了管理和監督領導機構（管理委員會、監督委員會）及其辦公室，管理和監督的頻率、范圍、效果受到職能、權限、經費、人員等條件的限制，管理和監督達到實時有效的要求難度太大。監督檢查的成果難以鞏固，管理監督成本太大。一些鄉（鎮）和管辦的負責人無視農民遞交的合理的報銷單、私通非定點醫療機構、無視定點醫療機構的違規行為等違反規定的現象。
　　（二）補償方面
　　1、門診看病補償方面。濮陽縣合作醫療門診補償采用門診基金鎮級包干管理的模式，參合人員每門診人次按門診費用總額20%予以補償，在村級定點醫療機構最高補償額不得超過2元。盡管實行了“專用處方、發票、門診補償臺帳、《醫療證》補償記錄”四項核對的管理和結算辦法，同時按月使用計算機審核結報的手段，健全補償公示制度，但仍然存在非參合人員冒名頂替、鄉村醫生套取合作醫療補償資金、克扣參合人員門診補償資金、縣鎮兩級合管辦對村級定點醫療機構監督管理力量薄弱等問題。
　　2、住院醫療補償方面。濮陽縣規定合作醫療住院補償不設起付線，最高補償額為10，000元。凡參合人員因病（傷）住院的，其合理住院費用按分段累進方式可獲得10%至60%的補償。在住院費用補償方面采取了“持證辦理住院手續、住院登記、專管員驗證補償、計算審核結算”等管理辦法，但在具體補償工作中存在著非參合人員冒名頂替、隱瞞因公負傷、交通事故等第三者責任、隱瞞病（傷）情、變更藥品和診療項目等問題，存在不按規定辦理轉院、備案手續影響住院費用補償的問題，非定點醫療機構不規定向參合病人提供住院費用發票、清單、出院記錄、住院病案，定點醫療機構不合理檢查、不合理用藥、不合理收費，不履行合同義務，少支付或拒絕支付應由定點醫院支付的補償費用的問題。
　　
　　三、制度推行過程中出現問題的原因分析
　　
　　合作醫療補償的真實性是合作醫療制度優越性的根本所在。合作醫療補償真實性不能得到保證，農民群眾對合作醫療制度就不可能予以支持和參與，就會嚴重影響政府在農村群眾中的形象，也背離了政府推行合作醫療制度的初衷。
　　（一）政府方面
　　1、投入不公平。縣一級的醫院大多設備齊全，而且縣政府每年還撥一定的經費予以維修。2006年2月份縣政府還投資1200萬在縣第一人民醫院修建優質病房樓。而鄉鎮一級的醫院設備緊缺，有的鄉醫院連普通的骨折都無法進行有效的診治。如此造成了縣級醫院壓力過大，而鄉鎮級醫院卻“門可羅雀”。人才方面，縣級醫院的護士都要求有本科文憑，而鄉鎮級醫院大多是縣級醫院下放下來的，技術好的醫務人員都要上調，留下來的微乎其微。
　　2、制度不健全和管理人員素質低導致監管不到位。
　　（二）定點醫療機構方面
　　目前，各級醫療機構為了生存和發展，在醫療市場競爭過程中，一面改善硬軟條件提供優質醫療服務，一面追求醫療服務利益的最大化，這已成了不爭的事實。合作醫療基金封閉運行，與醫療機構利益沒有直接利害關系，卻能夠直接刺激定點醫療機構醫療藥品收入的增長。合作醫療制度為了最大限度地方便參保群眾，實行合作醫療補償即時兌付的辦法。因此，一些定點醫療機構為了個人和單位的利益，用非正當方式吸引病人就醫，借合作醫療補償之便，行非正當醫療之事，弄虛作假，甚至拉攏賄賂政府管理人員，騙取資金。
　　（三）農民方面
　　一部分農村群眾對合作醫療制度仍有懷疑、觀望的態度，同時又期望個人擁有一份政府提供并監管的醫療保障，因為宣傳發動不細致、不深入，合作醫療工作還處于試點階段，其優越性尚未充分顯現出來，農村群眾不相信，怕吃虧，在籌資辦證階段不愿交費，有的是交費時在外務工，錯過了交費期限。一旦有病需要門診、住院治療，就想采用非正常手段獲得合作醫療補償，鄉村醫生礙于情面，送人情，合作醫療基金變成了“唐僧肉”。極個別農戶確實交不起個人負擔資金，在遇有大病生病時，周圍干部群眾也樂于幫助他們用不正當手段獲得合作醫療補償。
　　
　　四、對新型農村合作醫療制度的幾點建議
　　
　　
　　（一）政府合理改善資金管理
　　1、合理分配，消除縣級和鄉鎮級醫療機構的不公平。資金方面，首先，消除政府對縣級醫療機構不必要的投入，如上面提到的濮陽縣第一人民醫院優質病房樓的投資，為條件較差的鄉鎮級醫院配置必要的醫療設備，適當提高鄉鎮級醫院醫務人員的工資待遇，以提高鄉鎮級醫院的醫療能力；人事方面，對全縣醫務人員進行合理人事調整，另外派部分業務骨干到各鄉鎮醫院“下鄉蹲點”，提高鄉鎮級醫院醫務人員的業務素質。
　　2、提高籌資和補償標準，增強合作醫療保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的籌資機制；二是提高籌資標準，做大基金規模，增強抗風險能力；三是科學合理制訂補償方案，讓群眾得到實實在在的實惠。
　　（二）政府和醫療機構結合，建立完善的管理監督制度
　　1、合作醫療補償稽查工作期待法律支持。目前，對定點醫療機構違規補償目前比較可行的辦法主要有兩條：一是按合同或協議約定條款，追究違約經濟責任；二是按醫療衛生管理辦法，進行內部管理罰款。目前，這個問題已經現實地擺在政府面前，但各地的做法不盡相同，實際操作中執行標準和效果差距很大，迫切需要予以規范，迫切需要法律法規的支持。
　　2、考核招聘合作醫療辦公人員，實行人員系統內部人事代理制度。在合作醫療管理和監督機構人員編制緊張，辦公經費短缺的情況下，全縣和管辦人員統一管理，統一調配，定期不定期輪換，實行業績考核與日常工作考核相結合的考核制度，業績考核成績與獎金掛勾。和管辦人員工資福利待遇與獎金來源渠道從定點醫療機構中按參合人員醫療費用總額的一定比例提取。采取這一辦法的好處在于剝離和管辦人員與定點醫療機構的隸屬關系，排除單位因素對和管辦人員監督工作的影響。
　　3、深化醫療衛生體制改革，加強對定點醫療機構的管理和監督。深化醫療體制改革是農村醫療事業發展的必由之路。加大農村醫療投入，加強農村醫藥市場整頓力度，規范醫療服務行為，切實降低醫療服務和藥品價格是農村群眾的迫切要求，合作醫療制度的建立和完善離不開農村醫療衛生發展的現實。深化醫療體制改革是農村醫療衛生事業發展的客觀要求，也是新型農村合作醫療健康發展的必要條件。濮陽縣合作醫療辦公室重點加強對縣、鎮、村三級新型農村合作醫療定點醫療機構的管理，通過合同方式要求定點醫療機構不斷改善就醫條件，提高服務質量，改進管理手段，堵塞管理和監督環節中的漏洞，推廣并普及計算機信息管理模式，讓參合群眾從合作醫療制度中實實在在地獲得實惠。
　　（三）由縣級醫療機構領導，在全縣定點醫療機構開展醫務人員大練兵活動，提高基層醫務人員業務素質
　　一是做到完善醫務人員的獎懲制度，“進則獎，退則下”。二是鼓勵基層醫務人員接受業務再培訓，提高自身素質。
　　濮陽縣新型農村合作醫療制度的推廣告訴我們，合作醫療確實符合了大多數農民的心意，完成了廣大農民多年來的心愿，但是要想以后更好的實施推進該項制度，政府要真正做到投入的公平、實施的公正和信息的公開，充分體現出新型農村合作醫療制度的真實性和公平性的優點，才能真正解決農民“看病難、看病貴”的問題。
　　
　　參考文獻：
　　1、衛興華．中國社會保障制度研究[M]．北京：中國人民大學