利用藥學服務控制輸液不良反應

　　摘要：本文主要探討利用藥學服務的理論有針對性地應用在輸液不良反應發生的各個環節，采取不同的處理對策。
　　關鍵詞：輸液不良反應；全面質量控制；藥學服務
　　“輸液不良反應”系輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱，習稱“輸液反應”，有時臨床上也稱之為“熱原反應”。但嚴格地說，“熱原反應”只是輸液不良反應的一部分。
　　
　　一、輸液不良反應的分類、癥狀及臨床處理
　　
　　1、分類。最常見的輸液不良反應是熱原反應，其他尚有熱原樣反應，菌(細菌、芽胞、真菌)污染反應，過敏反應等
　　2、癥狀。常見癥熱有熱原反應及熱原樣反應所致的發熱、寒戰、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應可能具有相似的癥狀，特別是在反應較輕的時候往往難以區別。
　　3、臨床處理。對輸液不良反應的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療、及時搶救，查找原因，杜絕再發。
　　
　　二、輸液不良反應的直接誘因
　　
　　1、內毒素。又稱熱原，系微生物的代謝產物，主要成份脂多糖，可誘發熱原反應。內毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發性等特點。
　　2、微粒。多為不能代謝的物質。直徑在50mm以下時，人眼不能發現，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結晶體等。
　　3、理化性質。包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調節功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。
　　4、活菌污染。活菌包括各種細菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現霉團、渾濁等，但也可能肉眼不能發現。使用的后果是嚴重的，輕者輕度熱原反應，重者可致膿毒癥，敗血癥，內毒素中毒甚至死亡。
　　
　　三、輸液不良反應的人為因素
　　
　　1、輸液質量。系生產輸液某個環節或若干環節質控不嚴所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴、消毒不徹底等。
　　2、貯存運輸。系輸液在貯存和運輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產生裂紋而致包裝不嚴，引起活菌污染。
　　3、處方配伍。藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應增加卻了解不多。
　　4、輸液過程。（1）關于一次性輸液器具。一次性輸液器的應用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現象。但在使用中，應注意其包裝的密封性。把握進貨渠道，防止因輸液器不合格引發輸液不良反應。（2）輸液準備。有報道，輸液準備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數有關，小號針頭進針2次，膠塞落屑達42.3%。另外，因醫護人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數小時，致使藥物分解(如青霉素)產生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發不良反應。（3）輸液方法。與敞口輸液比，閉式輸液可克服器具帶入的熱原污染。但采用閉式輸液時，不斷進入的氣泡使輸液瓶成了洗氣瓶，可不斷帶入塵埃、纖維和細菌。有人對此專門實驗并證實了其危害。（4）棄液問題。為防止器具和洗氣問題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。但在輸液僅作為稀釋劑，需精確劑量的情況下（如化療藥靜滴），應在處方時考慮到棄液問題。
　　同時，要注意輸液時的環境條件和病人的個人病況。對于危重病人、虛弱病人、高敏體質、老年患者，即使輸液質量合格，臨床應用正確無誤，仍應注意輸液不良反應發生的可能。
　　
　　四、藥學服務控制輸液不良反應
　　
　　藥學服務是提供直接和有責任的、以達到提高病人生命質量這一結果為目的的與藥物有關的服務[。藥學服務是一個全新的概念，盡管時間很短，但效果十分明顯。在藥學各領域的滲透力和生命力極強。通俗地說，TQC解決了用到病人身上的藥品是否合格的這一問題。而PC則要解決合格藥品用到病人身上是否合理、安全、有效的這一問題。PC在控制臨床輸液不良反應方面尚屬探索階段，筆者認為首先應考慮到以下一些問題。
　　1、用藥是否必須。原則上能用口服藥達到治療目的則不用注射劑。
　　2、加藥是否合理，有無配伍禁忌。臨床加藥量很大往往是為減少病人打針次數。所加藥品(針劑)能否改為口服，是否真的需要聯用那么多針劑？
　　3、所選輸液是否合適。如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋，因青霉素在葡萄糖的酸性環境下更易水解而產生致敏原，誘發輸液反應。
　　4、所選輸液劑量如何。一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度。
　　5、輸液不良反應發生后，尋找原因時對醫、藥、護、患各環節具體情況是否有全面了解，平時聯系是否密切等等。因為輸液反應的發生誘因很多，平時醫、藥人員間加強聯系是十分重要的。
　　6、藥師宣傳工作如何？藥師有無將新型輸液（如腸道外營養劑等）的功能、注意事項及時準確地向醫護人員介紹。
　　此外，是否建立了輸液不良反應反饋制度？藥師對反饋信息是否全面了解？是否建立了日常制劑質量臨床調查制度？即臨床向本院制劑室常規性質量調查的反饋。有無建立黃卡？即藥歷表、病人用藥記錄。可避免過敏體質再次發生輸液不良反應。在輸液中要特別注意，是否對特殊病號保持警覺？特別是體質虛弱、心臟病、高敏體質、老年患者等。
　　總之，臨床輸液不良反應產生的原因是多方面的，要降低其發生率，有賴于醫、藥、護的密切結合，做到全面控制輸液質量，并在做好醫療服務（medical care）、護理服務（nursing care）之外，重視藥學服務（pharmaceuticalcare）的作用，使輸液的應用真正能提高病人的生命質量，而不是帶來新的痛苦——輸液不良反應。