談美國ＤＲＧ管理制度及在我國軍隊(duì)醫(yī)療成本核算中的發(fā)展

　　【摘要】本文闡述了DRG管理制度的產(chǎn)生、意義及其在中外醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，指出在我國軍隊(duì)醫(yī)院中推行DRG管理制度的可行性。
　　
　　一、DRG管理制度
　　
　　自20世紀(jì)70年代起，美國率先不惜耗資，對(duì)“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Group System DRGs）進(jìn)行組織、研究，并建立了“按疾病診斷相關(guān)分組
　　——預(yù)付款制度”（DRGs－PPS），下面簡稱DRG管理制度。這一重大改革及其得到的顯著效益，使許多有醫(yī)療費(fèi)用膨脹通病的國家也紛紛效仿。目前，DRGs 以及相似病種管理已成為世界各國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展研究的重要研究課題。DRGs主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷；次要診斷；主要手術(shù)；重要的合并伴隨病和合并癥伴隨病；年齡；新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等，并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGs分別指定價(jià)格，病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用，將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷的后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。其主要目的和作用在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，并通過控制平均住院日和住院費(fèi)用來促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。
　　
　　二、DRG管理制度的研究背景
　　
　　（一）DRG管理制度的產(chǎn)生
　　DRG源自醫(yī)療費(fèi)用的控制需求。早在1966年，美國就在全國范圍內(nèi)實(shí)施了老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度和貧困醫(yī)療補(bǔ)償制度。第一代DRGs是由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心Mill等人經(jīng)過近10年的研究，于1976年完成的。他們通過對(duì)三個(gè)州的近70萬份出院病例的病例總結(jié)，首次根據(jù)共同的解剖學(xué)和病理生理特點(diǎn)或臨床特點(diǎn)而將所有的病例劃分成83個(gè)主要診斷類目，接著再按第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)操作、年齡等變數(shù)進(jìn)行劃分。最后將病人劃成383個(gè)DRGs，每組DRGs的病例都具有相同的臨床特點(diǎn)和住院天數(shù)。
　　第二代DRGs于1981年完成，從300多所醫(yī)院里按地理、地位、功能及大小的不同隨機(jī)抽取40萬份病例，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)以住院天數(shù)為重要依據(jù)將病例分成467個(gè)DRGs。第二代導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的支付方式，采用ICD－9－CM分類編碼，在第一代DRGs基礎(chǔ)上擴(kuò)充了許多相關(guān)資料，如增加了入院方式、轉(zhuǎn)歸等，使第二代DRGs組內(nèi)的病例具有相同的臨床特點(diǎn)、相同的住院天數(shù)及資源消耗。從1983年10月1日起，第二代DRGs被美國HCFA（國家衛(wèi)生財(cái)政管理局）正式作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)，實(shí)行對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的補(bǔ)償。1986年美國將第二代的467組增至473組，并公布為第三代DRGs。1990年以后，實(shí)行適合所有年齡患者的AP—DRGs版本，共有785個(gè)DRGs編號(hào)，實(shí)際具有607個(gè)DRGs組。
　　
　　（二）對(duì)DRG管理制度的評(píng)價(jià)
　　１.主要作用
　　事實(shí)證明，DRGs－PPS已經(jīng)達(dá)到了很多的預(yù)期目標(biāo)。（１）一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查；（２）提高了醫(yī)院的效率和產(chǎn)出率，降低了平均住院天數(shù)；（３）加強(qiáng)了醫(yī)院的經(jīng)營能力及管理效率，醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，才能保證病人在DRGs費(fèi)率限額內(nèi)滿意出院，而同時(shí)醫(yī)院又有所結(jié)余；（４）促進(jìn)醫(yī)院各部門間的協(xié)作，因?yàn)榭s短住院天數(shù)畢竟不僅僅是臨床醫(yī)生所能完成的。
　　２.存在的問題
　　當(dāng)然，DRGs－PPS制度在實(shí)施過程中也出現(xiàn)一些負(fù)面影響。如醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制；一些醫(yī)院在診斷過程中，有按收費(fèi)高的病種診斷的傾向；私立醫(yī)院不愿收治重病人；部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目等問題。另外，關(guān)于DRGs的分類方法也存在爭議。
　　
　　三、軍隊(duì)醫(yī)療成本核算引進(jìn)DRG管理制度的意義
　　
　　我軍一貫實(shí)行的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度不能完全適應(yīng)醫(yī)療制度改革的要求。國內(nèi)眾多學(xué)者對(duì)我國推行DRG進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，并在北京地區(qū)進(jìn)行了DRG的可行性研究，同時(shí)引進(jìn)醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的概念來改善DRG的不足，但是目前還沒有形成一套成熟、公認(rèn)的方法體系。盡管如此，DRG仍是醫(yī)療收費(fèi)制度改革的發(fā)展方向，是醫(yī)療成本核算的發(fā)展重點(diǎn)。
　　軍隊(duì)醫(yī)院存在標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)和對(duì)外醫(yī)療收入兩種補(bǔ)償機(jī)制，仍忽略了不同病種造成的醫(yī)療費(fèi)用的差異，造成一些醫(yī)院盲目增設(shè)床位、超負(fù)荷收容；為追求高收入，互相攀比，隨意投資，重復(fù)購置大型設(shè)備。這些不計(jì)成本效益、忽視醫(yī)療效率和質(zhì)量、盲目擴(kuò)大發(fā)展規(guī)模的做法，不僅影響了為部隊(duì)服務(wù)，而且也影響了軍隊(duì)醫(yī)院的整體效益，加劇了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。而對(duì)于這些問題，同樣缺乏有效的制約機(jī)制。針對(duì)軍隊(duì)衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為應(yīng)借鑒DRG的思路，改革醫(yī)院的成本核算制度，提高醫(yī)院的管理水平。醫(yī)生在對(duì)患者病情進(jìn)行診斷和治療的過程中，以專家制訂的標(biāo)準(zhǔn)治療方案作為指導(dǎo)，對(duì)實(shí)際檢查、用藥應(yīng)以專家倡導(dǎo)單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)加以控制。專家組根據(jù)實(shí)際診斷和治療情況，認(rèn)為單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案需要調(diào)整的，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，并將新的單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案反饋給相應(yīng)的工作單元和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門。專家組認(rèn)為單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案符合實(shí)際診斷和治療的，由醫(yī)療管理部門對(duì)其科室和工作單元迅速采取措施，及時(shí)消除不利因素的影響，從宏觀上確保醫(yī)院為部隊(duì)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)施醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的正確投向，避免有限資源的過度消耗；在微觀上促使醫(yī)院努力提高醫(yī)療成本效益，提供有充分醫(yī)療質(zhì)量保障的適宜服務(wù)，保持自身發(fā)展的經(jīng)濟(jì)活力。
　　
　　四、DRG管理制度的發(fā)展
　　
　　（一）國外研究的發(fā)展
　　DRG能夠反映病例的臨床實(shí)際情況診療需求和醫(yī)療服務(wù)的利用，并能夠比較客觀地反映治療效果。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供的過程伴隨著醫(yī)療資源的消耗，所以反映臨床實(shí)際的DRG也能夠比較真實(shí)地反映醫(yī)療資源的消耗，特別是能夠有效地區(qū)分不同疾病的病例類別之間資源消耗的差異程度。它的出現(xiàn)推動(dòng)了預(yù)付費(fèi)制度的發(fā)展和普及，使其成為國際公認(rèn)的控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段。美國是最早使用DRG的國家。1983年以后，它被澳大利亞、法國、德國等國家相繼引入，在加以改良和本土化以后成為這些國家醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的核心組成部分。隨著應(yīng)用的深入，DRG甚至已成為這些國家推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系整體改革的重要手段。
　　
　　（二）國內(nèi)研究的發(fā)展
　　國內(nèi)許多學(xué)者從上世紀(jì)80年代就開始研究DRG方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRG機(jī)制。自上世紀(jì)90年代中期以后，有關(guān)單病種及其費(fèi)用的研究逐漸集中到探討建立適合我國國情的診斷相關(guān)分組及研究制定各組病癥的基本診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和成本核算等方面。有的學(xué)者在分析醫(yī)院的補(bǔ)償模式后，提出了醫(yī)院實(shí)施病種醫(yī)療成本核算的可行性。有的認(rèn)為實(shí)行病種質(zhì)量控制，按病種撥款，有利于節(jié)約和控制醫(yī)療費(fèi)用開支，解決醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償難題。還有學(xué)者明確指出，醫(yī)院按床位、收治人數(shù)或住院天數(shù)補(bǔ)償均存在不合理性，必須按病種分類，按不同病種的系數(shù)、病人不同身份的系數(shù)及不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院各類的系數(shù)撥款。這些研究從不同的角度對(duì)DRG機(jī)制進(jìn)行了探討，對(duì)促進(jìn)我國醫(yī)療成本核算的改革、充分合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價(jià)值和實(shí)用價(jià)值。
　　
　　（三）軍隊(duì)研究的發(fā)展
　　解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)的徐勇勇等采取統(tǒng)計(jì)學(xué)上最優(yōu)二分割的AID算法，對(duì)26所軍隊(duì)醫(yī)院的4萬多份軍人病例進(jìn)行了病例組合。組合數(shù)據(jù)來自病案首頁，以每個(gè)病例的住院費(fèi)用為目標(biāo)變量，13項(xiàng)病人特征為分類截點(diǎn)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)計(jì)算，最后形成了132組CADRG（ChinaAdjustedDRG）。同一組合下的病例臨床特征相關(guān)，費(fèi)用相似。樣本外病例回代檢驗(yàn)進(jìn)一步說明該組合方法可行；解放軍第二炮兵總醫(yī)院利用總后衛(wèi)生部信息中心提供的200余所醫(yī)院3年的460萬份病案首頁資料，從診療行為的思維方式提出“四型三線”病例分類方法。即：單純普通病例（A型一般處理）、單純急診病例（B型緊急處理）、疑難重癥病例（C型慎重處理）和危重病例（D型搶救處理）4種類型，避免了傳統(tǒng)的病例類型的交叉、混淆。建立以病例為單元，以病例分型組合為基礎(chǔ)，研究病例科學(xué)分類的方法，以“危重病例”為重點(diǎn)的全部病例質(zhì)量效果指標(biāo)引導(dǎo)模式，解決醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用管理中涉及病例科學(xué)分類的問題，并成功研究出采用計(jì)算機(jī)智能分型代替人工病例分型，為按病種付費(fèi)創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)。