手術克服Ⅱ型糖尿病？

呂　靜

全世界糖尿病患者超過1.5億，其并發癥嚴重威脅病人的健康和生命。糖尿病的發病率、致死率及致殘率呈逐年上升趨勢，到2025年估計患病人數將翻一番。

Ⅱ型糖尿病也叫成人發病型糖尿病，多在35～40歲之后發病，其特征是對胰島素產生抵抗作用。就是說，患者機體能產生胰島素，按道理這樣就能正常地促進肝臟和肌肉細胞吸收血液中的葡萄糖，但實際上，患者的機體細胞卻不再對之應答，即胰島素敏感性下降。

Ⅱ型糖尿病占糖尿病總數的85％～90％。流行病學證據顯示，900的Ⅱ型糖尿病患者呈肥胖狀態，肥胖程度越嚴重，Ⅱ型糖尿病的發病概率也就越高。特別是蘋果型身材，即腹部堆積大量脂肪的人，患糖尿病的危險較高。

Ⅱ型糖尿病歷來被認為是一種內科疾病，常用的治療方法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物、使用胰島素等。但是，所有上述內科治療方法都不能保證病人血糖恢復正常水平，不能避免各種糖尿病并發癥的出現和進一步加重。

歪打正著的手術

英國研究人員頗瑞斯W.J自1980年開始，采用胃轉流手術治療608例肥胖病患者。十二指腸切除術是將小腸上部、即十二指腸切除的胃轉流手術(也叫胃旁路手術)。手術后，胃中食物直接進入中部小腸，減少了機體吸收食物熱量的時間，所以有明顯的減肥效果。

結果醫生注意到，那些患有糖尿病的胖人，在做了十二指腸切除術后，大多數的病例在手術做完幾個星期后，糖尿病居然也就自然痊愈了，糖尿病好轉的速度竟然比體重減輕更快。在接受頗瑞斯手術的病人中，有165例合并Ⅱ型糖尿病，165例并存葡萄糖耐受損害。其中145例Ⅱ型糖尿病患者和152例葡萄糖耐受損害獲得術后隨訪，發現患者體重明顯下降，91％的病人空腹血糖維持在正常水平，甚至在發生明顯的體重下降之前就出現葡萄糖代謝恢復正常的變化。

現在，一個由意大利、巴西和法國醫生組成的研究小組為7個體重正常到輕微肥胖的Ⅱ型糖尿病患者做了十二指腸切除術，想看看這種手術是否有相似的結果。手術后9個月，最早做手術的兩個病人已經不必再服用治療糖尿病的藥物了。在做完手術的頭一個月，在還沒減掉任何體重之前，他們都檢測到血糖和胰島素水平的戲劇性下降。而其他5位病人的情況，現在報道還為時過早。

治療機制不甚明了

手術治療糖尿病的機理是一個討論熱烈卻尚無定論的問題。目前已排除糖尿病逆轉的直接原因是減肥這種可能。臨床資料顯示，術后1個月，在減肥效果尚未明顯出現時，患者糖耐量的變化就已經很明顯，體重正常的患者術后血糖的改變也非常明顯。而術后進食減少也不是直接原因。

胃轉流手術對Ⅱ型糖尿病的治療機制多從神經內分泌的角度分析。目前猜測性的機理是：手術前，糖尿病易感者的上消化道經食物刺激產生“胰島素抵抗因子”，使人體產生胰島素抵抗現象，被認為是Ⅱ型糖尿病主要病因。手術后，食物對上消化道的刺激消失或減輕，這些因子不再產生。轉流手術使未消化或未完全消化的食物提前進入回腸，可使機體產生增加胰島素作用的因子，從而達到控制糖尿病的作用。

意大利羅馬天主教大學的弗朗西斯科·盧比諾參與了這項研究，他認為，十二指腸可能是胰島素抵抗的一個信號源。盧比諾說：“這個分子信號，可能是藏在對養分通道的反應中，在糖尿病人中有可能被放大，或者以一種不合適的形式產生出來，干擾了胰島素和血糖水平的調節。”

這一研究結果在今年9月于葡萄牙波爾圖召開的肥胖癥外科手術國際聯盟會議上被宣布。

如果盧比諾的設想是正確的，十二指腸轉流能讓“胰島素抵抗信號”沉默的話，那么，術后在胰島素和糖之間就可以重新建立一個正常的平衡。對小鼠的研究也顯示，十二指腸摘除對糖尿病的效果并不依賴于進食量，就是說，每日所吃喝食物量的改變并不是病情改進的原因。

相反，沒有糖尿病的人因為胃潰瘍做了胃轉流手術后，常常會出現葡萄糖控制退化的現象。盧比諾說，這種情況佐證了十二指腸與保持正常葡萄糖水平有關的理論。

手術是最后選擇

據盧比諾說，在墨西哥、秘魯、多米尼加和印度，沒有達到病理性肥胖的糖尿病患者在做了十二指腸切除手術后，也獲得了類似的結果。其他一些國家，比如中國、日本、意大利和比利時也做了一些臨床實驗。有一項對22094例患者進行的綜合分析顯示，84％的Ⅱ型糖尿病在手術后完全逆轉，大多數患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。

可能在5年前，人們才對什么人應該做這種手術有了明確的想法。目前，盧比諾和其他一些醫生已經提交給美國臨床內分泌學家協會(AACE)一份建議，提出用十二指腸切除術來治療Ⅱ型糖尿病。

AACE的主席理查德·海爾曼表示：協會正在研究證據，目前還沒有達成一項決定。他說：“糖尿病手術對一些病人來說可能是有意義的選擇，但是，現在還缺乏大量、長期的風險分析的資料。”他補充說，現有的治療糖尿病方法可能更安全，花費更少。不過，現有的治療手段很少能完全治愈糖尿病。

英國糖尿病協會是一個專為糖尿病患者及參與糖尿病護理的職員服務的慈善組織。該組織的保健顧問凱利強調：健康平衡的飲食和參加規律的鍛煉可能是預防Ⅱ型糖尿病的關鍵，手術則是最后的選擇。

日前，中國已有多家醫院開始用胃轉流手術治療Ⅱ型糖尿病，僅武警總醫院的手術例數就已經累計過百，術后Ⅱ型糖尿病治愈率達90％以上。胃轉流手術可以采用常規開腹的方法，也可以用創傷較小的腹腔鏡方法，僅僅40分鐘的手術就可以治愈糖尿病。通常，手術后4個月內，病人的血糖水平恢復正常。

手術治療Ⅱ型糖尿病在中國尚屬初步開展，雖有大量國外資料和隨訪結果做參考，有初期開展的良好開局，但目前就下結論還為時尚早。一個重要的問題在于，治療機制不甚明了、理論依據尚有不足，因此要全面推廣還是應當慎重。