雌激素療法利大于弊？

呂　靜

經過重新分析實驗數據，美研究人員宣布，較早使用雌激素可以降低更年期婦女的心臟病發生風險

2002年7月9日，美國衛生官員宣告他們已經暫時停止了一項大型的更年期婦女補充激素的研究，因為這類藥物使得婦女心臟病發作的風險增加了2.9％。這個大型研究就是著名的婦女健康啟動項目，整個項目耗資7.25億美元。

然而在隨后的5年中，人們逐漸發現，當初由該項目報道的一些觀點是誤導，或者說是曲解了項目研究資料。當年美國政府發表這些研究成果的時候，是聲稱適用于所有年齡段和健康狀態婦女的。而今年、另外出版的一些資料則顯示，婦女的用藥開始年齡可能會戲劇性地改變激素替代療法的利弊。

2007年4月的《美國醫學會會刊》發表對婦女健康啟動項目的重新分析資料顯示：50多歲的婦女單獨使用雌激素或結合使用雌激素和孕激素，比那些沒有使用激素的婦女可降低30％的死亡風險。6月份，《新英格蘭醫學雜志》報道：在婦女健康啟動項目中單獨使用雌激素的50～59歲婦女，患嚴重冠狀動脈鈣化的風險將降低60％。冠狀動脈鈣化是心臟病發作的一個重要危險因素。

那么，為什么在僅僅5年的時間里，更年期激素療法對心臟的風險會發生這樣戲劇性的變化呢?負責指導這個研究項目的美國國立衛生研究院官員解釋說，這是因為研究人員采用了不同的方法來分析婦女健康啟動項目中的海量資料。

錯誤結果阻礙更多研究

當年，約有27000名健康情況良好的絕經后婦女參與了婦女健康啟動項目，其中，有10739人是做了子宮切除的，醫生隨機讓她們服用雌激素或安慰劑；另外有16608人沒有做子宮切除，她們隨機服用雌激素加孕激素或者安慰劑。這些招募來的中老年婦女年齡從50歲到79歲不等，平均年齡是63歲。

4月《美國醫學會會刊》上的報告重新分析了在1993年到1998年獲得的數據。研究人員最終將注意力集中于年齡在50多歲接近更年期的婦女，發現雌激素更像是能保護而不是傷害她們的心臟。

在2002年7月，公告發表前的11天，婦女健康啟動項目的40名研究人員到芝加哥開會，在那里他們得知這項研究將提前終止了。一些與會者表示，當婦女健康啟動項目的一些研究人員在拿到《美國醫學會會刊》研究報告的終審稿時，都非常震驚和憤怒。

研究結果的混亂并沒有在一夜之間限制婦女們用雌激素來緩解更年期的特征。但是，在婦女健康啟動項目的公告發表以后，英國一項激素應用的研究卻被迫取消了，原因是人們太擔心激素的安全性，這個項目根本招募不來愿意參與實驗的婦女。

峰回路轉

但是，很多醫學團體都不認同這樣的觀點，人們指出長期使用激素的關鍵問題還沒有解答，雖然婦女健康啟動項目的數據清楚地顯示在老年開始使用激素是有風險的，但是還不清楚婦女在相對年輕的時候開始補充激素對心臟是否有保護作用，這還需要繼續做長期應用的研究。

這也是婦女健康啟動項目在1991年開始的時候想要回答的問題，隨后人們從一個正在進行的護士實驗中發現，采用更年期激素療法的婦女有使心臟病發作的風險降低50％的好處，但是婦女健康啟動項目的設計者并沒有考慮到使用激素的時間段可能會影響實驗結果，也沒有招募一些年齡更大、又沒有癥狀的婦女再進行研究。

在最近發表的研究報告中，更年期使用雌激素和孕激素的婦女，其心臟病的風險降低了11％，相比之下，婦女在更年期后10年左右服用激素，則心臟病的風險提高了22％～71％。

在這個實驗的第二部分，那些做了子宮切除的婦女在70歲時開始用雌激素，但沒有用孕激素，心臟病的風險提高了11％。但是，在60歲以下單獨服用雌激素的婦女中，心臟病的風險減少了37％。

為了得出更肯定的結論，婦女健康啟動項目在今年4月《美國醫學會會刊》上的研究報告中結合兩個激素實驗的數據，該報告指出，補充激素的時間段很重要：較年輕婦女似乎獲得了對心臟的保護，而老年婦女補充激素則帶來風險。

哈佛大學教授喬安(JoAnn Manson)是沒有與任何藥品公司有關聯的婦女健康啟動項目研究人員，他說：“我們現在已經有了對激素療法利弊的精確理解，在過去幾年我們獲得了很多米自年輕婦女的可靠證據。”

6月，英國的國際更年期協會發表了一份聲明，批評美國政府最初對婦女健康啟動項目研究結果的管理，聲明說：因為大多數人都不會在年紀很大的時候才開始更年期激素療法，所以，對絕大多數的使用者來說，激素更有可能保護心臟。

激素療法的兩面性

雖然有最新的資料，但長期使用激素的安全性問題還沒有解決。現在絕大多數人都同意激素是治療更年期婦女潮紅等癥狀的合理選擇，但最大的問題是，激素是不是應該像血壓調節藥和降膽固醇藥等他汀類藥物一樣被考慮為用作心臟保健的全能藥物。

曾監督婦女健康啟動項目的美國國立心肺血研究所堅定地認為，激素不應該用于預防心臟病，因為激素對血液凝結、中風和乳腺癌都有著可能的風險。

的確，婦女健康啟動項目顯示出激素有一定范圍的利弊。其好處是，雌激素可能會保護年輕婦女的心臟，還能保護女性的骨盆不發生骨折，降低糖尿病的風險，也可能降低結腸痛的風險。

另外一方面，絕經期補充激素的確增加了血液凝塊和中風的風險。婦女健康啟動項目中同時用雌激素和孕激素的婦女患乳腺癌的比例也增加了24％。但是，那些有規律地單獨服用雌激素、而沒有用孕激素的婦女患乳腺癌的風險卻降低了33％。

不少醫生現在都認為，對于失去了子宮的較年輕婦女，雌激素可能是長期預防心臟病的一種選擇(添加孕激素可預防子宮癌)。耶魯大學的副教授泰勒(Hugh Taylor)說：“如果這是防止心臟病而救命的辦法，我認為不予以考慮顯然不對。”