中西醫結合治療慢性咳嗽臨床體會

關鍵詞：慢性咳嗽；中西醫結合；宣肺降逆；活血化瘀

中圖分類號：R256.11

文獻標識碼：B

文章編號：1007－2349(2007)06－0017－02

筆者在臨床門診中常遇到胸片正常，而久咳不止，多方診治無效的病人求診，通過詳審病因，運用中西醫結合治療，取得了較好效果，現將體會總結如下。

1 詳審病史

對就診病人詳問病史，從中找出發病的原因是治療的前提。有的病人為感冒后咳嗽不止，有的為多年反復發作無休止，有的是每聞到油煙或其他特殊氣味后咳，有的是遇冷而咳，有的是躺下睡覺時咳。常為咳聲重濁，痰或多或少，多為白色泡沫痰，或夾灰黑色。有的病人伴反酸欲嘔．有的病人則有過敏史甚則為過敏體質。為明確引起咳嗽的原因，應做支氣管激發試驗、查過敏原、24h食管pH值監測等檢查，但許多患者不愿接受，只能根據病人的病史及臨床表現中西醫結合治療。有的病人既往有高血壓病史，長期服用ACEI類藥物，平素并無咳嗽，但感冒后咳嗽纏綿不愈，考慮為感冒后氣道反應性增高，增加了ACEI的副作用，主張病人先改用其他降壓藥，等咳嗽癥狀痊愈后再改服ACEI類藥物。有的病人有反酸、胸骨后燒灼痛，則配合制酸藥診斷性治療；有的過敏體質的病人可配合一些抗過敏的藥物診斷性治療，常可取得佳效。

2 辨證論治與宣肺降逆、活血化瘀相結合

中醫治療常綜合四診收集的資料，在辨證分型的基礎上加上宣肺降逆、活血化瘀的藥。有過敏因素的再加上既可斂肺止咳，又有抗過敏作用的五味子、烏梅、蓮子；有胃食管反流的則配伍降逆止咳的旋覆花和制酸的烏賊骨等藥物。通過多年的跟師學習及臨床實踐，認為肺乃“嬌臟”，主宣發肅降，內外之邪侵襲則宣降失常，肺氣上逆，發為咳嗽，故咳嗽不止于肺而不離于肺。治之以宣肺降逆中藥，以恢復肺之宣發肅降之功，常以炙麻黃、杏仁配伍其他宣肺止咳藥為基礎方以開宣肺氣，降逆止咳，年老、體虛者則以炙麻絨易麻黃，使開宣之力不致太過。且肺朝百脈、主治節，調節著全身的氣機，而肺中的宗氣有“貫心脈”以推動血液運行的作用，因此肺氣壅塞日久，宗氣不足，不能助心行血可導致心的血脈運行不暢，甚至血脈瘀滯，所以《靈樞·刺節真邪》說：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”故以丹參、當歸等藥活血化瘀，且當歸本身也有止咳作用，《神農本草經》認為當歸“主咳逆上氣”。久咳氣陰兩傷者則與黃芪生脈散合用，以益氣補陰；體虛易感，咳嗽反復發作則合用玉屏風桂枝湯；久咳不止，而邪氣不盛者則可適當配伍斂肺止咳中藥如五味子、烏梅，甚則罌粟殼斂肺止咳；脾虛濕盛，痰濕壅肺者則合健脾滲濕化痰之方，常用二陳湯。對于反復發作的病人，控制癥狀后再根據病人體質予以健脾、補肺、補腎等方鞏固治療。

過敏性咳嗽是哮喘的一種特殊類型，其實質是慢性氣道炎癥。中藥也有抗過敏作用，如烏梅現代研究發現烏梅配伍路路通治療變態反應性皮膚病和過敏性哮喘，臨床效果良好。烏梅的抗過敏機理可能是非特異性刺激產生的游離抗體，中和侵入體內的過敏原的結果。但起效需一定時間，為盡快解除病人痛苦，可同時給病人抗組胺藥，如左西替利嗪和抗白三烯藥，如順爾寧。對呼吸道痙攣比較嚴重的病人還配上β₂受體激動劑、糖皮質激素吸入，既可以快速緩解呼吸道的痙攣，又可避免全身的副作用。

3 調護

(1)通過分析病人的發病情況，生活習慣等幫病人找出咳嗽的誘因。如因異味、食物引起的過敏性咳嗽，囑病人盡可能不接觸過敏物質，例如對有過敏體質、每于躺下睡覺則咳的病人考慮有螨蟲過敏，囑病人經常曬被褥；(2)囑病人適當鍛煉身體，增強體質，避免受涼。

4 典型病例

施某，女，38歲，于2006年7月初診。反復咳嗽多年，再發加重1月余，患者多年來聞及異味、花粉等極易反復發作咳嗽，每次纏綿難愈。此次因1個多月前受涼后咽癢、咳嗽，在外院輸大量抗生素后不緩解，現仍咳嗽頻發，尤以遇冷為甚，甚則欲喘，有白色泡沫痰，可咳出，咳聲重濁、語音低微，納可、眠安、二便調、舌淡有瘀點苔薄白，脈沉細。胸部x線、血液細胞分析未見異常。系風寒閉肺，肺氣不宣，且咳嗽日久，耗散肺氣，予以宣肺降逆、益氣養陰，配合活血化瘀之藥，同時考慮病人聞及異味、花粉等極易反復發作咳嗽，其咳嗽與過敏有關，加用既可以斂肺止咳，現代藥理研究又有抗過敏作用的烏梅，處方：黃芪20g，太子參20g，麥冬15g，五味子10g，烏梅15g，知母15g，百部15g，杏仁(沖)12g，炙枇杷葉15g，桔梗15g，炙麻黃12g，冬花15g，蘇子15g，炙甘草15g，丹參20g，水煎服日1劑，共進3劑。2診：患者述服藥后，咳嗽減輕，但遇冷后仍會咳嗽，為了進一步鞏固近日復診，偶有咳嗽，咳聲重濁、語音低微，納可、眠安、二便調、舌淡有瘀點苔薄白，脈沉細。考慮咳嗽日久、脈沉細，語音低微，為肺腎兩虛，予以上方加磁石(先煎)30g，生牡蠣各(先煎)30g，沉香6g，補腎納氣，予以3劑。1月后隨訪患者，述咳嗽痊愈。至今未復發。

5 討論

不明原因的慢性咳嗽簡稱慢性咳嗽，通常是指咳嗽時間超過8周，以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀，X線胸片無明顯病變者。慢性咳嗽的常見病因為鼻后滴流綜合征(PNDs)、咳嗽變異型哮喘(CVA)和胃一食管反流(GER)。近年來隨著研究的不斷深入，慢性咳嗽的診斷和治療取得了很大的進展。中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組還制定了《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》，認為成功處理咳嗽必須采用系統的診療方法。但來中醫院就診的病人常常是在西醫院做過相關檢查和治療，而效果不佳者，或不愿接受進步檢查者，所以根據患者病史和臨床表現提供的線索估計可能的病因，在此基礎上應用有選擇性的合理檢查和中西醫相結合治療的方法，是處理咳嗽的有效策略，往往見效頗快。中醫對咳嗽的認識已久，《素問·咳論》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、病理轉歸及治療等問題進行了較為詳細的論述。認為由于“皮毛先受邪氣”所致，又指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。然不論邪從外入，或邪自內生，均影響及肺，致使肺失宣肅，肺氣上逆發為咳嗽，故在辨證的基礎上加以宣肺降逆中藥，以恢復肺之宣發肅降之功。而久咳易致心的血脈運行不暢，甚至血脈瘀滯，所以在治療中又配伍上活血化瘀之品。陳慧、劉龍等在治久咳時，也是很注重調理肺臟氣機，使壅滯不宣之肺氣得宣，在治療咳嗽過程中，常于方中加地龍、當歸、郁金、丹參等活血化瘀之品，不僅有助于痰邪排出，更使氣機調和，百脈流暢，而收到從本治咳之功。如果病人為過敏體質，可以酌情配合西藥抗過敏藥物可以收效更快。