繼發性閉經相關因素研究近況

關鍵詞：繼發性閉經；相關因素；綜述

中圖分類號：R271.11^＋2

文獻標識碼：A

文章編號：1007－2349(2007)09－0041－03

繼發性閉經為婦科疑難病之一，是指正常月經建立后月經停止6個月，或按自身原來月經周期計算停經3個周期以上者。本病發病率約占閉經的95％，其致病因素多，病情復雜．對廣大婦女身心危害較大，可直接影響婦女的生育、工作及家庭生活質量。現將近幾年中醫及現代醫學對本病病因的研究近況歸納如下。

1 中醫病因病機

月經的產生與腎肝脾的功能協調有關，但腎起著決定性作用。歷代醫家對閉經病因病機已有較全面認識。《內經》指出閉經病因系“憂思郁結，損傷心脾”，“失血過多，房勞過度。肝血虧損”，“胞脈閉，心氣不得通下”，“寒邪凝血”等。《金匱要略》則認為“因虛、積冷、結氣”。《諸病源候論》認為本病病因由外傷風冷、寒邪所傷，內由房勞、脫血所致。《丹溪心法》提出“軀脂滿經閉”病因為痰阻之說。《傅青主女科》則強調了閉經與腎水的關系，指出“經水出諸腎”，“經水早斷，似乎腎水衰涸”。為后世醫家從腎論治閉經提供了依據。鄭氏認為本病屬實證者多，且多表現為肝旺證候。彭氏認為治療閉經時除查病因、辨證候外，尚需詳審心受病與否。熊氏認為腎虛肝郁是閉經的基本病機，該病以虛證或虛實夾雜為主，單純實證極其少見。石氏指出肝氣不足一可致血海空虛無血可下，二可致腎氣不足致天癸不至、精血不充、血海不盈，而抑郁惱怒，七情所傷致使肝失疏泄導致氣滯血凝，均可發為閉經。趙氏等提出臟腑功能低下，特別是腎虛，是形成痰濕型體質的關鍵，也是造成肥胖人閉經的重要原因。褚氏等認為本病虛者多而實者少，腎虛血瘀是致病之本，但血瘀僅表現在閉經的某一階段。黃氏指出糖尿病性閉經的病因病機是由于患者氣陰兩虛，進一步損傷肝腎，氣血郁滯發展而成。劉氏認為雖然中醫學無人工流產后閉經這一概念，但從病因學上來說，本病系金刃傷及胞宮及胞脈，使胞宮受損，瘀血阻滯，故出現經水不行。

2 西醫學病因病理及研究進展

西醫研究認為本病的原因在于控制正常月經周期的4個主要環節，以下丘腦閉經最常見，約占繼發性閉經的55％，依次為垂體、卵巢及子宮性閉經。月經的建立是生殖功能成熟的標志之一，相應的閉經則意味著進人圍絕經期且女性的完整性受損害，常成為婦女特殊的心理問題。

2．1 性激素任何原因所致血清催乳素(PRL)水平升高，一般伴有性功能不良，并致閉經或月經不調。楊悅指出促卵泡激素(FSH)升高是卵巢早衰最早的激素變化，如促黃體生成素(LH)和FSH同時升高則表明卵巢功能早衰已十分肯定。楊鋼指出高睪酮(T)通過抑制下丘腦一垂體功能或直接對抗雌激素而抑制卵泡發育成熟、排卵，使其閉鎖而致閉經。吳淑瓊等的研究中繼發性閉經組雌二醇(E₂)值顯著性下降，較對照組降低者占70.8％，閉經可能由于卵巢早衰或繼發于下丘腦、垂體功能失調、高泌乳素血癥。無論是垂體一卵巢性閉經還是單純卵巢性閉經均可使E₂降低。

2．2 染色體眾多研究表明染色體異常是導致原發或繼發性閉經的重要原因，但其異常率國內外資料報道不一，原發性閉經患者的染色體異常率可高達1/3～1/2，但繼發性閉經患者中卻只有3.6％。女性x染色體上存在著維持正常卵巢功能所必需的區域。近年研究發現X染色體長臂上有一個“臨界區”(Xql3－Xq28)，此區如發生x染色體長臂的末端缺失，常致卵巢功能發育不全，引起閉經。此外，女性x－常染色體平衡易位、x染色體倒位、染色體核型異常、結構異常均可致本病。

2．3 藥物影響雷公藤可抑制卵巢功能，使雌激素水平改變導致閉經。卜凡靖認為其免疫抑制作用與抗生育作用不可分割，主要是雷公藤總生物堿對下丘腦有輕度損害。高冠民等報道火把花根片則通過抑制卵巢功能進而影響性激素水平而發病。但它對性功能的影響比雷公藤多甙要弱。由于抗精神病藥物對內分泌系統有干擾作用，臨床中許多女患者出現繼發閉經。但抗精神病藥物所致閉經多發生在用藥初期，這可能與治療初期藥物加量快及個體對藥物的敏感性有關。其機制主要在于阻滯DA受體，造成DA三個主要通路之一的節結漏斗系統異常，突出表現為刺激PRL分泌造成高泌乳素血癥，從而致病。劉繼文認為環磷酰胺(CTX)治療系統性紅斑狼瘡(SLE)過程中出現性腺功能抑制而引發女性閉經者似乎應占諸不良反應首位。且25歲以下女性因使用CTX而致閉經者占17％，31歲以上者占68％。而口服避孕藥或肌肉注射甲羥孕酮避孕針引起繼發閉經早有報道。

2．4 心理與環境因素現代科學認為，強烈的情緒波動或突然巨大的生活習慣改變可刺激中樞神經系統而造成月經失調。這可能是機體處于精神生物與精神社會的應激狀態時，下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素刺激丘腦—垂體一腎腺軸(H－P－A)分泌皮質激素從而平衡應激狀態，而下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素可直接或間接通過激活內源性鴉片肽抑制促性腺激素釋放激素(GnRH)的釋放造成閉經。俞琳等提出吸煙嗜好(吸煙年數)與絕經年齡呈負相關，提示吸煙女性發生卵巢早衰(POF)的危險性增加。臨床觀察和動物試驗亦證明酒精的攝入會妨礙生殖。

2．5 人流史與手術史 門玉志等指出人流或刮宮次數越多，發生官腔粘連的機會越大(可達0.91％～1.87％)，易致閉經。而子宮肌瘤剔除術、剖宮產取胎術、子宮內膜結核及產褥期、刮宮后，更易引起官腔長期痙攣性收縮，出現宮頸狹窄和官腔變形，使子宮內膜不發生周期反應，但無真正粘連。以往認為切除一側卵巢，對側卵巢可維持正常的內分泌功能。近年來多項研究報道，切除一側卵巢組織、輸卵管結扎術后可致POF。

2．6 海洛因近年來我國以吸、注海洛因為特征的濫用毒品現象呈惡性蔓延，且吸毒人群呈年輕化、女性增多趨勢。臨床中發現女性吸毒人員普遍存在月經紊亂現象。對女性海洛因依賴者子宮、卵巢變化的B超檢查指出雌激素降低、雄性激素睪酮增高是子宮縮小的原因。嚴海燕等指出海洛因對青春期女性吸毒者可能影響生殖系統的發育，對成年期則致生殖系統退行性變化為主。其機理在于毒品使性腺軸運轉失靈。或引起垂體激素低下所致。海洛因進入機體替代了內源性阿片肽，作用于下丘腦和垂體，抑制LH的分泌，使LH和T水平均降低，這是導致月經周期受損的重要原因。

2．7 感染HIV感染者可出現性腺機能減退，患AIDS的婦女中有40％出現閉經現象，池勁松認為這是由于AIDS為慢性消耗性疾病，易致體重下降，引起營養不良，可影響下丘腦、腺垂體功能，又因營養缺乏，從而影響GnRH的合成與分泌而致閉經。兒童期、青春期患病毒性腮腺炎性卵巢炎，嚴重的結核性、淋病性或其他化膿性盆腔炎均可破壞卵巢組織，造成POF。

2．8 免疫免疫應答中產生的細胞因子對神經、內分泌系統有調控作用，免疫低下可致性腺發育不良及功能減退。卵巢自身免疫與不明原因過早閉經和卵巢早衰有密切伴隨關系。機體產生卵巢自身免疫性抗體如抗卵巢抗體、抗顆粒細胞抗體等，以及患者合并其他內分泌腺體或系統的自身免疫性疾病會導致POF。

2．9 其他約50％的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者超重或肥胖。肥胖使肝臟合成性激素結合球蛋白功能降低，使血清游離睪酮升高。外周脂肪組織可產生無周期性變化的高睪酮環境，以致內分泌紊亂，血中T和LH升高，使子宮內膜不能發生周期性變化，卵巢不能產生優勢卵泡和排卵而致閉經。節食、體重下降和精神緊張等因素可致體內β－內啡肽水平改變進而影響下丘腦GnRH分泌神經元，因而不足于維持卵泡發育和排卵而致閉經。貧血和營養不良可致一系列內分泌功能障礙而致閉經。少女得糖尿病者，50％可有閉經和生殖器發育不良。甲亢者可因全身中毒反應，卵巢激素代謝和排泄障礙而致閉經。甲減時，垂體一卵巢內分泌障礙而致閉經。腎上腺疾病是由于皮質內缺乏某些酶，使皮質醇前身物質堆積而產生過多雄激素而致閉經。

3 小結

綜上所述，中醫及現代醫學對閉經病因的論述多且復雜。中醫按“辨證求因”原則分虛實兩種：虛者血虛精少，血海空虛，無血可下；實者沖任阻滯，脈道不通，經血不得下行。現代醫學則認為各種因素最終都會影響下丘腦一垂體一卵巢軸的神經內分泌調節及靶器官子宮內膜對性激素的周期性反應而致閉經。了解疾病的原因，目的是在于預防疾病的發生。如：類風濕疾病由以往單一用藥轉變為現在聯合用藥的過程中，類風濕女性患者本病的發生率也明顯降低，這就是了解疾病病因“有的放矢”的結果。因此，我們在臨床中面對復雜的疾病應當解讀病因，明曉內涵；辨析病機，病證合參；綜合對策，靈活治療。