淺析《金匱要略》中的同病異治

關鍵詞：金匱要略；同病異治；淺析

中圖分類號：R22

文獻標識碼：B

文章編號：1007－2349(2007)09－0058－02

《金匱要略》是我國現存最早的一部有關雜病辨證論治的專書，在理論和臨床實踐上具有較高的指導意義和實用價值，內容涉及臨床各學科。全書將臟腑經絡辨證作為辨證的核心，認為疾病證候的產生都是臟腑經絡整體功能失常的反映。抓住人體臟腑經絡病理變化的實質，對多種疾病可以采取同病異治的方法。在治療內傷雜病時張仲景靈活運用這一法則，茲分述如下。

1 同一疾病，病因不同，治法各異

《胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”又曰：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”這兩條均為胸痹之病，其前條病因為胸陽不振，痰涎壅肺所致，選用瓜蔞薤白白酒湯通陽散結，豁痰降氣治療。后條病因為寒濕內閉而成，故用薏苡附子散溫里散寒，除濕宣痹使寒濕去，陽氣通，則胸痹自除。

《血痹虛勞病脈證并治第六》篇中，同為虛勞病，由脾胃陽虛所致者，用小建中湯溫中健脾，調和陰陽；肝陰不足。心血虧虛者，用酸棗仁湯養陰清熱，安神寧心；腎陰不足者，用腎氣丸陰中求陽，振奮腎氣；心陰陽兩虛者，用炙甘草湯通陽復脈，滋陰養血。

2 同一疾病，病機不同，治法各異

《嘔吐噦下利病脈證治第十七》篇曰：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”又曰：“食已即吐者，大黃甘草湯主之。又曰：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”可見，同為嘔吐一病，因病機不同，治法亦迥然有別。前一條的病機為飲停中焦，痰濁上逆所致，其治法宜蠲飲降逆，和中止嘔，故用小半夏湯。第二條的病機為胃腸實熱，濁氣上逆而成，治宜通腹瀉熱，降逆止嘔，故用大黃甘草湯治之。第三條的病機為脾胃虛寒，胃氣上逆而致，必兼見朝食暮吐，暮食朝吐之癥，治宜補虛和胃，降逆潤燥，故用大半夏湯治療。

《消渴小便不利病脈證治第十七》篇日：渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。又曰：男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。同為消渴一病，因病機不同，治法不同，前條病機為肺胃熱勝，津氣兩傷，故用白虎加人參湯以清熱止渴，益氣生津；后條病機為腎氣虧虛所致，故用腎氣丸，滋養腎陰，溫復腎陽。

3 同一疾病，病位不同，治法各異

《水氣病脈證第十四》篇云：“師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”此條明確提出了治療水腫病時應根據上下表里的不同病位，而采取不同的治法．腰以下腫者，其病在下在里屬陰，“在下者，引而竭之”，故當用利小便的方法，使水氣從下而去；腰以上腫者，其病在上在表屬陽，“在表者，汗而發之”，故當用發汗的方法，使水濕從汗而泄。

《腹滿寒疝宿食脈證治第十》篇曰：“脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。”又曰：“宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。”同為宿食一病，因病位不同，治法有異。前條為宿食停滯在胃之下脘，治療應因勢利導，用大承氣湯蕩積除滯。后條為宿食停滯在胃之上脘，其高者因而越之，故用瓜蒂散因其勢而吐之。

《肺胃肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》篇云；“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，“脈沉者澤漆湯主之”。此同為咳之癥，但脈有沉浮不同。脈浮者主病在表，邪勝于上，故用降逆止咳平喘的厚樸麻黃湯；脈沉多主病在里，為脾虛不運水飲內停，用澤漆湯逐水通暢，止咳平喘，兼以扶正健脾。脈象的沉與浮，可辨病位表里深淺的不同。這是同病異治在表病與里病方面的體現。

4 同一疾病，病情虛實不同，補瀉有別

《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”又曰：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”對同為咳嗽病，屬寒飲郁肺者，用射干麻黃湯散寒宣肺，降逆化痰；屬肺胃津液虧損虛火上炎者，用麥門冬湯潤肺養胃，生津清火。

《胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇云：“胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心。枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”本條同系胸痹寒證，但其病機有別，虛實各異，則治法不同。若偏實者，其病機為陰寒內盛，痰濁壅塞，氣滯不通。應當治其標實，故用枳實薤白桂枝湯通陽開結、泄滿降逆；偏虛者，其病機為中陽虛衰，大氣不運，陰寒內生，必兼見四肢不溫，倦怠少氣，語言低微，脈細弱，故用人參湯溫中補陽、散寒止痛以治其本，此條體現了“虛者補之，實者瀉之”的同病異治法。

5 同一疾病，病性寒熱不同，治法各異

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇曰：“病溢飲者。當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”針對同一溢飲病，屬實邪盛于表而兼有郁熱者，用大青龍湯發汗兼清郁熱；屬外感風寒，內停寒飲的表里寒飲俱盛者，用小青龍湯發汗兼溫化里飲。

《腹滿寒疝宿食脈證治第十》篇曰：“痛而痹者，厚樸三物湯主之。”又曰：“脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯主之。”同為腹滿一病，前條屬實熱內積，氣滯不行，故用厚樸三物湯行氣通下。后條屬寒實內結，陽氣郁滯，營衛失調所致，故用大黃附子湯溫下。

6 同一疾病，疾病發展階段不同，治法各異

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇曰；“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。”痰飲病除短氣、咳嗽、咳吐稀薄痰等共同的癥狀外，如見心下逆滿、食納減少、眩暈或便塘者，為中陽不運，水停為患，證屬脾陽虛，選用苓桂術甘湯溫脾陽以化飲；如兼見腰膝酸軟、少腹拘急不仁、畏寒肢冷等癥狀，為下焦陽虛，不能化水，致飲邪內停，證屬腎陽虛，選用腎氣丸溫腎陽以化飲。

《瘡癰腸癰侵淫病脈證并治第十八》，針對腸癰同一疾病，以是否成膿為階段來治療。如從少腹腫痞的硬與軟，發熱與無熱，脈象的遲緊與洪數來判斷腸癰是否成膿。如未成膿者，當用大黃牡丹湯蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下；膿已成者，當用薏苡附子敗醬散排膿消癰，振奮陽氣。

7 小結

同病異治發源于《內經》而發展于張仲景。張仲景在治療內傷雜病時細審病因，謹守病機，查微審殊，靈活辨證，不僅繼承《內經》的辨證方法和治療體系，而且靈活運用于臨床實踐，在《金匱要略》中得到充分體現，對中醫治療學的發展起到了很大的推動作用。