基于水液代謝及《金匱要略》心水論治慢性心力衰竭

涂 田 杜 娟

慢性心力衰竭作為臨床常見疾病之一,是由多種原因引起的心肌損傷和心臟結構功能的變化,心室泵血和(或)充盈功能低下的一種臨床綜合征,也是多種心血管疾病發展的最終結局[1]。現代醫學在臨床治療中多建議采用以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)或血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i)、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑為基礎的新四聯療法來改善心衰患者預后,降低病死率[2],但依舊面臨著患者易復發,重癥住院率高,生活質量差等問題。中醫理論中心衰可廣泛見于心悸、怔忡、心痹、喘證、水腫等疾病的記載中,如《素問·痹論》記載:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐”,《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”等,均從心衰的不同癥狀論述,較少作為獨立疾病記載。在治療上,現代醫家結合其癥狀多將心衰的病因病機總結為“虛、瘀、水”,從溫陽利水角度治療[3]。但從臨床角度看,往往由于心衰病程纏綿,水濕難化,僅滑石、澤瀉等利尿之品作用有限,效果不佳,且部分中藥恐加重肝腎負擔,此時利小便并不應等同于現代醫學所言利尿,而是著眼于中醫理論中“水精四布”水液代謝,法《金匱要略》“心水”治療之旨,論治慢性心力衰竭。

1 中醫水液代謝

傳統中醫藥理論中對人體水液代謝描述最早可追溯至《素問·經脈別論》,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺;通調水道,下輸膀胱;水精四布,五經并行”,即水飲入胃,經脾胃運化功能將水谷精微上注于肺,又賴肺氣宣發肅降功能,宣發精微于皮毛,布散糟粕下注膀胱,水飲在體內歷經脾肺等臟腑,同時,在《血證論·陰陽水火氣血論》中所言: “食氣入胃,脾經化水,下輸于腎,腎之陽氣,乃從水中蒸騰而上,清氣升而津液四布”。指出腎陽蒸騰氣化亦貫穿于水液代謝全程,提供水液代謝之動力,因此肺脾腎三臟協同將人體之“水精”四布于五臟六腑,四肢百骸,但“水精四布”代謝途徑不僅涉及肺脾腎三臟宣發、運化、蒸騰的生理功能,更應有“水道”可循,正如《素問·靈蘭秘典論》所言: “三焦者,決瀆之官,水道出焉”。指出三焦是人體水液升降出入代謝的通路,若三焦水道失常,則“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘; 下焦不治,則水亂二便”。因此“水精四布”水液代謝理論指肺脾腎三焦相互作用,協同完成水飲之轉化。“水精四布”的核心在于肺氣宣發肅降、脾胃樞紐運化、腎陽蒸騰氣化、三焦水道通利四方面[4],若其中一臟失常,則水濕停聚,輕則成飲,重則化痰。

2 心水病因病機

“心水”理論始載于《金匱要略》,且在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載:“水在心,心下堅筑,短氣,惡水不欲飲……水停心下,甚者則悸,微者短氣”,與現代醫學心衰癥狀更加契合,為后世諸多醫家所推崇,如《中藏經》云:“心有水氣,則身腫不得臥,煩躁”,金代劉完素《河間六書》云:“其腫,有短氣,不得臥,為‘心水’”。故“心水”被作為一個特定的疾病病名而沿用。其癥狀表現與現代醫學中慢性心力衰竭密切相關。

首先,“心水”見于心氣虧虛,氣不行血,日久心腎陽虛,血瘀水停,正如《金匱要略·水氣病》所說:“血不利則為水”。而對于心衰的進一步認識,現代醫家多認為是“心體受損、臟真受傷、心脈‘氣力衰竭’所致”,并且在《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[5]中,將心衰病機概括為虛、瘀、水三方面,歸屬于本虛標實之證。虛、瘀、水相互影響,如王清任《醫林改錯》記載:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留為瘀”,指出血瘀水停起因于心氣虧虛,虛可致瘀,瘀可促虛,日久血行不暢,停聚化水。癥狀加重者傷及脾腎陽氣,水濕日久不化上凌心肺,病起于心,而最終累及肺脾腎三臟,發為喘咳、痰飲、水腫等疾病[6],正如《靈樞·病傳》云:“病先發于心,一日而之肺,三日而之肝,五日而之脾,三日不已,死,冬夜半,夏日中”。可見心氣虧虛貫穿于心衰疾病全程,且心主血脈,以氣為用,氣行則血行。心衰日久則心氣不足,進一步發展為心陽不振,日久及腎,最終導致心腎陽虛,血瘀水停。水停而為飲成痰,阻遏水道,水道不利,故尿少,進一步加重水腫。水氣上凌心肺,又加重心悸、氣喘,使之不能平臥,導致端坐呼吸,喘逆倚息不得臥,形成惡性循環。

中醫藥理論中“心”不單指心這一臟腑,而是與“心”相關的諸多生理病理系統,如現代醫學強調左心衰體循環淤血與右心衰肺循環淤血不同,而中醫理論對這種區別則從“心主血脈”這一生理功能失常認識。不論是左心衰乏力、氣短、呼吸困難還是右心衰水腫、尿少、肝脾腫大,皆是心氣不足、血瘀水停所致。從這一角度來看,中醫治療可循異病同治之理,探尋心衰治療大法。心水病因起于心氣,發展于心血,最終落于心水。氣虛無力行血,進而血結不行,瘀血內生,阻滯脈道,此謂因虛致瘀;氣虛不行水,水失運化,水液潴留,化為水飲,此謂因虛致水。瘀血與水飲相互轉化,相互滋生,血不利則為水,水為陰邪,停聚傷陽傷氣,陰寒內生,寒凝血泣,瘀血而成,此謂水病則累血傷氣。可見此病發于心水,且與中醫水液代謝途徑密切相關,血不利則為水,水不利則代謝失常,肺脾腎三臟受損,進一步加重心衰,因此從水液代謝途徑論治心水具有中醫參考意義。

3 從中醫水液代謝角度論治心水

肺主通調水道,脾主運化水液,腎對水液代謝有升清降濁的作用,三焦則為“水道”,主管體內水液的流通與排泄,故人體的水液代謝是以腎的氣化為基礎,以肺的宣降為動力,以脾胃的升降為樞紐,以三焦為通道,與上焦、中焦、下焦諸多臟腑密切相互協調,共同完成。正如《景岳全書·腫脹》云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三焦相干之病。蓋水為至陰,故本在腎;水化為氣,故其標在肺;水惟畏土,故其制在脾”。因此,以金匱要略心水治則和中醫水液代謝途徑的敘述作參考,從肺、脾、腎三臟入手,上中下三焦氣化通路,開、和、通3種治療思路出發,可探討慢性心力衰竭治療之法。

3.1 肺脾腎三臟同調《景岳全書·腫脹》言:“肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行……故傳入脾而膚肉浮腫,傳入肺,則氣息喘急”,與現代慢性心衰患者呼吸困難、下肢水腫等臨床表現一致,從中醫藥治療心衰角度出發,參考《素問·湯液醪醴論》治水三法:即開鬼門,潔凈腑,去菀陳莝,腰以下腫,當利小便[7]。同時陽虛為本,水飲為標,故要兼顧益氣溫陽,以防傷其正氣。心衰常見心悸、咳嗽咳痰、氣喘、倚息不得臥等癥狀,可側重從肺,兼顧脾腎,即“開鬼門”,治以宣肺化痰,使肺氣得宣,營衛因和,可達“提壺揭蓋”之意。臨床常以真武湯和越婢湯加減應用,亦可參考《金匱要略》中的風水論治。心衰常見心腎陽虛,陽氣不化,陰寒凝結,則見畏寒肢冷、高度水腫,甚或胸水腹水、短氣、喘促,動則尤甚。此時多從脾腎入手,即“潔凈府”,意在溫陽化氣,行水利小便。使多余之水通過小便而排出體外。臨床常用五苓散加肉桂、附子、沉香等溫陽之品,收效甚佳。注意溫潤方藥的平衡,防止過用溫藥而傷陰,或過用潤藥不利于消腫的情況。“去菀陳莝”及見心衰日久,且心主血脈,久病則瘀血,活血化瘀,散瘀通絡,達到化瘀利小便之功,即《靈樞·小針解》曰:“菀陳則除去者,去血脈也”,往往利水不效加以活血,使血行水祛,可用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減。三臟同調,三法并舉,亦可用與急癥心衰,同時顧護正氣,防止邪去正虛[8]。

3.2 上中下三焦氣化《沈氏尊生書·三焦病源流》云: “上焦如霧,霧不散,則為喘滿,此出而不納也; 中焦如漚,漚不利,則留飲不散,久為中滿,此上不能納,下不能出也; 下焦如瀆,瀆不利,則為腫滿,此上納而下不出也”。三焦氣化功能失調,將導致氣血水液等代謝失常,壅塞于三焦通路,形成痰飲、水濕、瘀血等病理產物,而這些病理產物又將進一步加重心衰。三焦為決瀆之官,其官閉塞,則水道不通。水邪上凌心肺則喘息氣短,游溢四肢則腫。吳鞠通在《溫病條辨》中提出“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非降不安;治下焦如漚,非重不沉”的治則依然沿用至今。若患者濁邪壅塞上焦,氣機阻滯,多見喘息不得平臥的癥狀,臨床上應用藥輕靈,如桂枝、葶藶子等[9];心衰患者中期多見留飲不散,惡嘔腹脹,此為上病及中,氣機不利所致,選用平和之品,如薏苡仁、砂仁、佩蘭、枳殼等藥物[10],健運化濕,使氣血生化有源,同時恢復中焦脾胃氣機升降之樞紐,以達平和狀態;若見下焦決瀆失司,濁邪壅塞,身腫悸動者。用藥多選厚重、沉降之品,如澤瀉、木防己等,旨在利水瀉濁,通利下焦。清代名醫鄭欽安結合三焦理論與扶陽治法,認為“三焦之氣……一氣不舒,則三氣不暢”,指出三焦有一體性,一焦不通則三焦不通,調理三焦應顧及上中下三部分[11]。陳煒等[12]認為利用桂枝法加四逆法,溫通上中焦氣機,助陽氣溫化下焦陰寒,從而使上中下三焦元氣運化道路恢復,陰陽二氣歸根復位之路通暢。故疏利三焦氣化,恢復全身水液代謝之通路,在中醫治療心水中占據重要地位。

3.3 開和通三法共施開,即開宣肺氣,補益心肺;和,既有溫藥和之之意,溫陽補益,祛痰除飲,又在于調和陰陽,平衡諸藥配伍;通,既要活血化瘀,溫通血脈,又要兼顧通腑瀉濁,通利小便,使腫消喘平。慢性心衰患者往往因稟賦不足、久病不愈、勞倦內傷、情志不暢、飲食不節等因素,加之患者體虛易感外邪,進一步加重癥狀,臨床上病機復雜多變,故慢性心衰治療應多法共施。陳可冀院士認為氣虛水停、瘀血內阻是慢性心力衰竭的中醫基本病機,治療則以益氣健脾、溫補腎陽、活血利水為法[13]。國醫名師翁維良認為慢性心力衰竭的病機可從“氣(陽)、血、水”立論,氣(陽)虛、血瘀、水停是此病的基此病機,治療應以益氣溫陽、活血利水為基本治法[14]。王強教授[15]認為心衰患者多見臥床休息,使用利尿劑,致便秘加重,在益氣溫陽基礎上,辨證運用通腑瀉濁法,使大便通暢,小便自利。上述醫家在治療該病時選用的治法與開、和、通三法治療思路不謀而合,多法共施方可臨床見效。故治療上,可用黃芪、桂枝等藥開其肺氣,益氣充脈;以桂枝、白芍等藥調和營衛;白術、茯苓等藥通陽化飲;丹參、牛膝等化瘀通脈;豬苓、澤瀉通利小便,利水消腫;厚樸、大黃通腑瀉濁。全國名老中醫曾學文教授根據“氣血水厥說”理論創立利水方,有溫補心腎、活血通絡利水之功效[16]。全國名老中醫袁海波教授創保元養心方,益氣養陰、活血利水,并在此基礎上加味車前草、炒葶藶子、豬苓、澤瀉、白茅根等,對心水辨證施治,取得較好的臨床療效[17]。

4 小結

心水病位在心,病性為本虛標實,多見水液代謝障礙引起的臨床癥狀,即《醫碥·腫脹》所言:“先病血結而后水蓄”。心水作為內生之邪,其生成基礎除心脈瘀阻外,還包括臟腑功能失調、三焦氣化不利,阻礙水液代謝和氣機調暢,從而進一步促進心水的進展和加重。因人體的水液代謝,經過脾、肺、腎、三焦共同作用。然心肺同屬上焦,心主血,肺主氣,氣血運行相互為用;脾胃歸屬中焦,運化水谷,使氣血生化有源,氣機升降有序;腎歸于下焦,主水、主納氣,陰陽之本也,心腎相交,水火既濟。從整體觀念出發,注重肺脾腎同調,恢復三焦氣化暢通,辨證施治合理運用開、和、通三法來治療心水,隨證化裁,使瘀血得祛,氣機可調,水液得化,從而達到治療慢性心衰的目的。