高血壓合并左心衰竭

高血壓合并急性左心衰竭是很危險的急癥。當因某種因素使血壓急速升高或顯著持續升高時，極易發生急性左心衰竭，成為高血壓死亡的主要原因。患者在血壓持續較高水平或血壓急速升高時出現急性肺水腫，氣喘、咳嗽、胸悶、呼吸困難、咯血、咯粉紅色泡沫狀痰、疲勞，特別是病人不能平臥，非坐著呼吸不可(醫學上叫“端坐呼吸”)，或出現陣發性夜間呼吸困難。病人表現明顯呼吸急促，心動過速，肺部可布滿水泡音；照胸片可見心影增大、心尖移位、肺水腫征。臨床上，凡是血壓很高特別是突然血壓升高，出現呼吸困難、心跳加快時，應立即想到合并左心衰竭，必須緊急處理。

治療高血壓合并急性左心衰竭的關鍵是選用有效的快速降壓藥，把血壓在短時間內(數分鐘至1小時內)降至安全范圍，使衰竭的心臟功能得到最大程度的改善與恢復。必須注意，降壓的目標是“安全”范圍而不是“正常”!應根據靶器官的損害和功能程度，決定血壓降到什么程度為安全水平。切記不能追求單純快速降壓，一定要全面考慮患者病情。

實際證明，迅速將血壓降到安全水平比使用強心劑更為重要。首選的藥物為烏拉地爾(優匹敵、壓寧定)或硝普鈉。

烏拉地爾有抑制交感神經、中樞性擴張血管和降壓作用。在降壓同時不增加心率，不影響心肌收縮力，不增加心肌耗氧量，降壓作用明顯。尤其對急性左心衰竭患者，可降低肺動脈壓、肺毛細血管楔壓，明顯減輕肺水腫，改善心功能。特別對于高血壓左心衰竭伴有前列腺肥大的患者更適合。急性期應靜脈滴注，在靜滴過程中要監測血壓，避免血壓過度降低，并根據血壓水平調整用量和速度。

硝普鈉是一種強有力的血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降。可減輕心臟前后負荷，增加心排血量，同時降低心肌耗氧量，從而使心功能恢復。特別適合于高血壓伴左心衰竭患者。應避光滴注，在滴注過程中要監測血壓、心率，避免血壓降低過度，并根據血壓水平調整用量和速度，使用時間不宜超過72/小時。

對頑固性重度高血壓或高血壓伴有體液潴留的心衰病人，應加用螺內酯、依普利酮或托拉塞米。依普利酮是一種新的選擇性醛固酮受體拮抗劑，不良反應小，對心、腦、腎有保護作用；托拉塞米是一種新的髓袢利尿劑，起效快，作用強，持續時間長，對代謝影響小，可較好改善心功能。

慢性左心衰竭可選用β-受體阻滯劑、ACEⅠ和AngⅡ受體拮抗劑。過去認為，心衰是β-受體阻滯劑的禁忌癥，但近年來循癥醫學的資料表明，β-受體阻滯劑(如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可阻滯心衰惡化，更適合高血壓合并慢性左心衰竭患者。卡維地洛長期口服可改善左心功能，提高射血分數，改善胰島素抵抗。ACEⅠ和AngⅡ受體拮抗劑聯合應用，可有效阻滯AngⅡ的升壓作用，在明顯降壓的同時，還可降低儲鈉介質，增加心臟射血分數，對改善左心室重構和功能更有效。