糖尿病患者如何預防心肌梗死的再發？

伍漢文

編者按2006年歲末的一天，著名相聲大師、表演藝術家、中國新相聲的代表人物馬季老師在北京辭世。享年72歲。據介紹，身患糖尿病的馬老18年前就曾發生過心肌梗死，所幸搶救及時，恢復良好。2006年3月本刊采訪了馬老，如今，他詼諧幽默的言語猶在耳邊，慈祥和藹的笑容還留在我們的封面上。其人卻已駕鶴西去。馬老的突然辭世，讓無數喜愛他的觀眾悲痛不已。曾把歡笑送進千家萬戶的馬老，作為快樂的使者，留給我們的是寶貴的精神財富，我們相信馬老的藝術生命是永恒的!同時，他的離去也留給我們一個課題——

糖尿病患者容易發生心肌梗死，心肌梗死發作可以導致迅速死亡，亦可因及時治療而恢復。恢復之后，冠狀動脈硬化的病變仍然存在，糖尿病所造成的多種不利因素仍可能使冠狀動脈再次梗死缺血，故心肌梗死再發是可能的，而且再發時死亡率很高。那么，應該如何預防糖尿病患者心肌梗死再發呢?

消除血液黏稠濃縮血液黏稠濃縮時運行緩慢，血管容易梗塞。造成血液黏稠濃縮有許多因素：

①血糖濃度高是最常見的因素。如飲食沒有節制、輸注葡萄糖液、糖尿病治療不恰當或終止都會使血糖顯著升高。故合理和有效地治療糖尿病是關鍵，必須把血糖控制在正常或接近正常的水平。另一方面又不能過猛使用降糖藥而誘發低血糖，低血糖時可發生低血壓，使冠狀動脈血液供應欠佳，亦誘發心肌梗死。因此要經常檢測血糖，及時調整治療。②血糖高可致尿中排出的糖和水分增多，故血液有缺水和濃縮傾向。血液濃縮如造成口渴與多飲等代償作用，可使缺水得以緩解。但是老年人的神經系統比較遲鈍，其口渴中樞不敏感，雖失水而無口渴及飲水要求，于是失水及血液濃縮黏稠加重。另一種情況是患者嫌口渴多飲造成夜尿頻繁，影響睡眠，于是自動控制喝水量，渴而不飲，致血液濃縮黏稠不斷發展，也極易誘發心肌梗死。故適當飲水是必要的。③高脂血癥，包括高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥，不但易引發動脈硬化、影響胰島素作用和脂毒性作用，而且也是增加血液黏稠度的因素。為消除這一不利因素應注意三點：第一是減肥。肥胖患者身體儲藏脂肪多，其脂肪的代謝和轉運必增多，故高脂血癥是常見的。減肥的要領是控制食量、適當體力活動(不作劇烈運動和負重運動)。如無禁忌證可給服二甲雙胍。其二是避免高脂飲食。高脂飲食后會升高血脂，尤其是在晚餐或夜宵時進食大量脂肪的危害性最大。身體在晚間分泌促進脂肪堆積因子，故豐盛的晚餐或夜宵最易發胖。其三是服降脂藥物，如他汀類、貝特類、菸酸類藥物，使血脂下降至安全水平。④高尿酸血癥也是不利因素，會損壞血管壁和參與血液黏稠濃縮。應通過飲食調理和降尿酸藥使之正常。

控制血壓高血壓時左心室負荷加重，需要增強心肌收縮方能克服外周血循環的阻力。這就要求心肌費更多的功及要求冠狀動脈提供更多的血液供應。若不能滿足心肌供血就易發生心肌梗死，故糖尿病患者應積極控制血壓。另外，急跑、負重、用力解大便、驚恐、憤怒、工作負擔過重、勞累而得不到休息、奮力爬山等都可能引起高血壓，應避免。

避免血管痙攣①硝酸甘油、硝酸異山梨酯等可治心絞痛，解除冠狀動脈痙攣。中藥用丹參滴丸、冠心蘇合丸等。②少量飲低度數酒可擴張血管，但長期酗酒對肝、腦有損。③禁止吸煙。④注意保持良好心態。

抗血小板藥減少血小板凝集可避免心肌梗死和腦卒中的再次發生，常用藥如小劑量阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)、噻氯匹啶等，如無禁忌證可長期應用。

消除嚴重的有癥狀心律失常用低劑量維持量的胺碘酮可消除嚴重心律失常，長期用含碘藥可能發生甲狀腺功能異常，故應定期復查。

抗凝治療如有深靜脈血栓、肺栓塞、左心室附壁血栓、心房顫動、腦血管栓塞等情況，可在用阿司匹林的同時使用華法林抗凝，但需經常監測凝血試驗指標。

改善心肌代謝①補充各種維生素：其中必須包括維生素B族和維生素C，每日小劑量口服。②口服肌苷。③口服嗎多明，可擴張血管平滑肌，促進冠狀動肌側支循環，減少心肌耗氧，用以治療心絞痛、高血壓性心臟病、心肌梗死及慢性冠狀動脈功能不全。④東維力(肉堿、左卡尼汀口服液)可為心臟提供能量，改善心肌缺血，降低心肌梗死死亡率，且能改善高脂血癥，提高胰島素敏感性，有利于糖尿病的治療。

考慮是否需要作介入(安裝冠狀動脈內支架)或手術(冠狀動脈搭橋)治療第一次心肌梗死發作4周以后，病情穩定，在初步了解心肌缺血和心功能受損情況后可作冠狀動脈造影檢查。檢查可觀察到哪一支動脈有梗死，其梗死的長度與程度如何，看是否需要安裝支架或搭橋手術。單支動脈較簡單的梗死可選擇支架，多支動脈或復雜的梗死更多考慮搭橋。糖尿病患者容易發生復雜的冠狀動脈梗死，故風險更大。

癥狀是一項重要的決定因素。如有心絞痛說明冠狀動脈血流欠通暢，如有胸悶呼吸困難則說明冠心病已導致心功能欠佳。若不采取更有效的治療，例如裝支架或搭橋，則可能導致生活質量下降，心肌梗死再發，應及時請專科醫師檢查和治療。

(編輯／鐘卉)