社區衛生：嶄新的衛生服務模式

“醫院是預防目標失敗的具體象征”

19世紀60年代專科化的醫院興起之前，社區在衛生服務中一直占據著主導地位，患者在家里接受治療是最常見的就醫方式。后來，隨著醫學技術的發展，醫生的藥箱已容納不下各式的治療設備，醫院才成為醫學的象征。

醫院在衛生服務中的統治地位與在治療傳染性疾病的基礎上發展起來的傳統生物醫學模式有著直接的關系。但隨著人類疾病譜和死因譜的改變，非傳染性疾病和慢性退行性疾病逐漸增加，同時，人們對健康也有了新的認識，健康不再僅僅是指沒有疾病，而是身體、精神和社會生活諸方面的一種完好狀態。正是在這樣的背景下， 美國的恩格爾教授(B. Engle)提出了生物－心理－醫學模式。

基于這種新的理念，醫院作為衛生服務的“霸主”地位遭到了懷疑，其局限性逐漸為人們所認識。醫院只為患病的人服務，通常只治療急性疾病，并且各種檢查的價格昂貴，目標是治療而非預防。可以說，“醫院是預防目標失敗的具體象征。” 20世紀中葉之后，社區性的衛生服務作為一種不同于傳統的專科醫療服務的服務模式重新興起。

社區衛生服務的四大特點

強調以病人為中心，而不是以疾病為中心。Ian McWhinney 曾說，“以病人為中心的方法之基本點，是醫生要進入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統的醫生為中心的方法是醫生試圖把病人的疾患拿到醫生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學參照框架去解釋病人的疾患。” 以病人為中心，要求將患者看作有個性有感情的人，而不僅是疾病的載體；治療不僅是尋找有病的器官，更主要的是維護患者的整體健康。因此，醫生在進行疾病的診斷和治療的同時要關注患者的發病與患病經歷，思想與態度，尤其是對疾病的擔心與恐懼感、疾病對機體與身心功能的影響、對治療方案的期望等。換言之，醫生與患者是合作伙伴關系，而不是簡單的治療與被治療關系。

為人們提供持續性而非即時性的服務。新的醫療模式的服務對象既包括患者，也包括亞健康人群和健康人群，提供的是從生到死的全過程服務。人生的各個階段——孕產期、新生兒期、嬰幼兒期、兒少期、青春期、更年期、老年期直至瀕死期出現的一些病患都可覆蓋在社區醫療的服務中；同時，患者在患病－治療－康復的各個階段，社區醫療都負有一、二、三級預防的不間斷的責任，因此醫患雙方是一種相對固定的長期關系，這與專科醫療的即時性服務形成了明顯的區別。

以家庭、社區而不是醫院為基礎的照顧。由于人們的大多數常見病和慢性病并不需要住院治療，因此，家庭和社區便是最好的服務場所，它既方便，花費又少，能較有效地控制醫療成本。人們相信，“使人能夠從疾病中康復的唯一場所是社會生活的自然環境，即家庭。”在家里，疾病處于“自然狀態”，家人的幫助和安慰是最好的藥物。社區也是患者所屬和所熟悉的地方。

是衛生保健體系的門戶和基礎，為病人提供方便、及時、價格低廉的可及性服務。社區衛生為病人提供的是第一線的醫療照顧，是公眾為自己的健康問題尋求幫助時最先接觸、最經常利用的基層衛生服務。對病人而言，它的服務在地理上是接近的、使用上是方便的、價格上是適宜的、關系上是親近的，有著專科治療所不具備的諸多優勢。

社區參與的兩種模式

世界衛生組織1989年的工作報告中把社區參與分為兩種模式：一種是作為手段的參與，另外一種是作為目的的參與。

作為手段的社區參與模式又被稱為“以目標為導向”的參與，“自上而下”的參與。它是由政府和醫療部門決定衛生服務的特定目標，然后說服社區居民主動參與，如預防免疫。在該模式中，社區參與最主要的體現在疾病控制方面。社區參與的內容在規劃者和醫務人員限定的范圍內，對服務結果的衡量則是以健康狀況改進的比率為最終標準（如人均壽命的延長和嬰幼兒死亡率的下降等）。

作為目的的社區參與模式又被稱為“賦權”式參與，“自下而上”的參與。它鼓勵社區居民自己決定資源的分配和優先發展的項目，群眾的參與是為了讓他們為自己的發展承擔更多的責任，為此需要賦予他們相關的技能、知識和經驗。通過參與，當地居民的需要得到滿足，環境得以改變，他們的自信和社區的和諧得以建立。這種途徑不同于傳統的行政模式，它需要的是新理念和新方法，賦權給人民，開發他們的知識、技能、自信和社會資本，為社區自身的發展承擔責任。這些也正是世界衛生組織倡導社區參與的核心所在。