不同皮瓣修復虎口電燒傷的功能與美學效果比較

韓軍濤 姚慶君

[摘要]目的：比較三種皮辦修復虎口電燒傷的功能與美學效果。方法：本組共有13例15處虎口電燒傷，在臂叢神經阻滯麻醉下急診清創，依據傷口情況，分別采取3種皮辦修復。①設計以第一掌背動脈為蒂的示指背皮辦，寬約5cm，遠端達近側指間關節：可攜蒂部分中指背皮膚，形成的皮辦遠端為雙葉。②骨間背則動脈為蒂的前臂背側逆行島狀皮辦，通過腕部皮下隧道轉移。③以旋髂淺或腹壁淺血管為蒂的同側下腹部薄皮辦帶蒂轉移，術后2周斷蒂。全部病例隨訪6個月～3年，評價修復虎口功能與外形。結果：8例11處虎口電燒傷創面以第一掌背動脈皮辦修復．4例4處虎口損傷以同側前臂骨間背側動脈逆行島狀皮辦修復。1例以下腹部皮辦帶蒂轉移修復。15例皮瓣轉移后循環良好，創面Ⅰ期修復。1例前臂背側島狀逆行皮瓣邊緣因靜脈回流障礙，皮瓣邊緣0．5cm壞死。第一掌背動脈皮辦和同側前臂逆行皮瓣血運可靠，質地較薄，虎口修復后外形及功能良好。腹部皮瓣可提供較大面積修復組織，供區隱蔽，但修復后虎口外形和功能欠佳。結論：以同側第一掌背動脈皮瓣或前臂骨間背側動脈島狀皮瓣修復虎口電燒傷是比較理想的方法。

[關鍵詞]電燒傷：虎口；皮瓣；修復

[中圖分類號]R647 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2007)01—0042－03

拇指功能占全手功能的50％，其功能的正常發揮，必須以良好的虎口結構為基礎。而虎口區外形、功能的完好體現在三個方面：皮膚及皮下組織的良好的延伸性；穩健有力的肌動力系統；正常的骨結構關系。手部虎口電燒傷組織損傷常深達肌肉、神經、骨骼。對手部功能影響大，通常需要以皮瓣來修復。如何選擇合適的皮辦，使修復的虎口既符合功能要求，又能使供瓣區和修復后的虎口符合美學要求，仍然有待進一步探索。本文對分別應用3種不同皮瓣修復13例16處虎口電燒傷的效果進行評價。

1 資料和方法

1．1臨床資料：本組13例16處手虎口電燒傷，患者平均年齡25歲(6～38歲)，男性12例，女性1例，損傷電壓為220～380V，單純虎口損傷10例13處，合并腕部損傷3例，6例為陳舊性損傷，3例指骨外露；其余為傷后48h內急診入院患者。

1．2治療方法：在臂叢神經阻滯麻醉下急診清創，切除壞死皮膚，探查內收拇短肌、第一骨間背側肌、指固有神經。清除壞死肌肉，保留指固有神經連續性。修復方法：①如第一掌背動脈及皮膚正常，設計以第一掌背動脈為蒂的示指背皮辦，寬約3～5cm，遠端達近側指間關節，如創面需要可攜蒂部分中指背皮膚，形成的皮辦遠端為雙葉，修復虎口；②如第一掌背皮膚損傷，而不合并有較嚴重的腕部電損傷，則設計以骨間背則動脈為蒂的前臂背側逆行島狀皮辦，以尺骨小頭至肱骨外上髁連線為皮瓣的軸心，遠1／3設計皮瓣，兩側切開皮瓣邊緣，于深筋膜與肌膜之間游離皮瓣，于尺側伸腕肌與小指伸肌之間找到骨間背側血管，游離皮辦及血管蒂，于腕部及手背形成皮下隧道，皮瓣通過皮下隧道轉移修復虎口：③設計以旋髂淺或腹壁淺血管為蒂的同側下腹部薄皮瓣帶蒂轉移修復虎口創面，術后2周斷蒂。上肢供皮瓣區均以全厚皮移植修復，下腹部供瓣區直接縫合。

2 結果

13例16處手虎口電燒傷病例中，8例11處創面以第一掌背動脈皮瓣修復，4例4處以同側前臂骨間背側動脈逆行島狀皮辦修復，1例虎口創面以下腹部皮瓣帶蒂轉移修復。15例皮瓣轉移后循環良好，創面Ⅰ期修復。1例前臂背側島狀逆行皮瓣遠端邊緣因靜脈回流障礙壞死，經多次換藥后愈合。隨訪6個月～3年，16處虎口均無明顯攣縮，對掌功能良好。第一掌背動脈皮瓣修復的虎口外形最佳，對拇外展與內收功能影響最?。幌赂共科ぐ贻^臃腫，皮膚延展性差，對拇內收功能影響最大。前臂逆行島狀皮辦供區較暴露，遺留的線性瘢痕和全厚皮移植后的色素沉著對患者心理影響較大。6只手因損傷早期內收拇短肌損傷，致拇內收功能部分喪失。

典型病例：男，27歲，左手虎口電擊傷15天于2001年4月10日住院，左手虎口創面5cm×4cm，拇內收肌部分壞死，拇指橈側感覺減退，拇內收功能受限。傷后17天在臂叢麻醉下行左手虎口清創，設計同側第一掌背動脈皮瓣4cm×7cm轉移修復左手虎口，示指背供瓣區全厚皮膚移植。皮瓣循環良好，傷口一期愈合。術后5個月隨訪，虎口夾角為80°，拇指對掌功能正常，內收功能輕度受限，示指背植皮區輕度色素沉著，示指掌指關節、近側指間關節屈伸自如(圖1、2)。

3 討論

手電燒傷在電燒傷中最為常見，有報導占全部電燒傷67％。高壓電燒傷易損傷全手、腕部，截肢率高：而手部低壓電燒傷，則以虎口及指掌側損傷多見，除皮膚損傷外，常有內收拇短肌、拇指固有神經、血管及示指神經、血管損傷；嚴重者可合并有拇短展肌及拇短屈肌損傷，修復不當可嚴重影響手功能。

虎口電損傷的修復原則：應盡早清除壞死組織，創面以皮瓣或皮瓣與游離植皮聯合應用Ⅰ期修復，可避免傷口感染，保留殘留拇內收肌功能，避免指神經繼發性壞死，最大限度保留拇指功能。

選擇合適的皮辦供區是保證修復后虎口功能與美學效果的重要因素。應以臨近皮瓣，簡便安全的方案為首選。如第1掌背血管、皮膚未受損，則示指近節背側皮辦應作為虎口開大首選方案，此皮瓣以第一掌背動脈的示指橈背側分支為蒂，可作為局部轉移皮瓣修復虎口創面。該皮瓣血管恒定，血運可靠，皮瓣質地較薄，皮瓣內含有橈神經皮支，有感覺，修復后外形及功能良好。如虎口創面較寬，或攜帶部分中指正常皮膚。如第1掌背皮膚受損，則同側前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣亦為良好的供區，皮瓣質地較薄，修復后功能、外形良好，一次手術就可完全修復創面。下腹部皮瓣亦可作為一個可選擇的皮瓣供區，操作簡單，可提供較大面積修復組織：如果合并有腕部損傷，腹部皮辦還可設計成雙葉瓣，可同時修復腕部電損傷。但該皮瓣較厚，影響拇內收功能，外形欠佳；需兩次以上手術，也是其缺點。

醫學美學的理念，不僅體現在美容醫學的臨床實踐中，也體現在其他臨床醫學各?？频呐R床實踐中。臨床醫學各?？漆t師在治療各自相關疾病，使患者恢復身體健康的同時，也都在力求對人體外觀形態的最小損傷和最小破壞，最大限度地維護人體正常肌膚的完整。選擇皮瓣修復創面時，既要考慮受區的功能與美學要求，還應該重視對供區的功能與外形的影響。手作為一個完整的美容功能單位，皮瓣受區和供區在一個美容功能單位內，第一掌背動脈皮瓣供區全厚皮移植后，雖然也遺留輕度瘢痕增生和色素沉著，對患者的審美心理的影響要小：同樣是全厚皮移植后的前臂供區，因為位于另一個美容功能單位，對美感的損害要大。

虎口的完好結構是拇指發揮正常功能的基礎，在處理虎口的電損傷時，應時刻注意防止各種可能導致虎口攣縮的情況發生。術中切口應沿皮紋方向延伸，清創及止血徹底，皮瓣下置負壓引流管充分引流，術后用石膏將拇指固定于虎口開大的功能位，都可以從一定程度上減少虎口攣縮的發生率，改善虎口修復后的遠期療效。

編輯／張惠娟

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