擴張的超薄皮瓣分區修復顏面部燒傷瘢痕

張君毅 馬婷婷 范金財

[摘要]目的：對于燒傷后大面積面部瘢痕，探討一種能最大限度達到面部特殊功能和形態要求的組織修復方法。方法：根據瘢痕的范圍結合美容分區將擴張器置入真皮下血管網下；術后5天開始注水，間隔3～5天，平均約60天完成注水過程；瘢痕切除，擴張皮辦分葉或不分葉轉移修復缺損，必要時輔以擴張后的真皮下血管網皮片移植，均取得良好的效果。結果：術后隨訪6個月到2年，38個病例轉移后的皮辦不需要修薄，外觀和功能均比較滿意。結論：保留真皮下血管網的擴張皮辦結合擴張后的真皮下血管網皮片移植能夠提供較多的高質量的額外皮膚，是一種高效、實用并且更接近顏面部美學標準的組織修復方法。

[關鍵詞]燒傷瘢痕；組織擴張；超薄皮辦；分區修復

[中圖分類號]R619^＋．6 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)01—0047－04

面部燒傷后往往遺留大面積瘢痕和器官畸形，容貌的丑陋以及語言、呼吸、視聽、進食等功能的障礙，給患者身心都帶來極大的影響。傳統的直接縫合，局部皮辦，皮片移植川等方法都存在著不少缺陷。而組織擴張技術在臨床應用以來，以其諸多優點一直是修復面部瘢痕的主要方法，但仍很難達到面部特殊的功能和形態要求，如何恢復重建面部的外形和功能就成為整形外科醫生面臨的重要問題。本文擬在大面積面部燒傷瘢痕修復的臨床應用中，運用組織擴張技術結合顏面部美學的特殊要求，探討修復顏面瘢痕的有效方法和手術技巧。

1 對象和方法

1．1對象：2004～2005年，本科運用組織擴張技術治療燒傷后面部瘢痕患者共38例，該組病人年齡6～42歲。根據面部瘢痕所累及的美學單位的數量我們將該組病例分為三種類型：第一類瘢痕只局限在一個美學單位內(n=7)；第二類累及到2到3個美學單位(n=22)；第三類為全顏面瘢痕(n=9)。瘢痕切除后面部皮膚的缺損最小為4cm×2cm，最大為20cm×18cm。

1．2方法：Ⅰ期：擴張器置入。手術切口一般垂直或平行于擴張器的邊緣，位于瘢痕上。根據缺損周圍的正常皮膚情況和瘢痕范圍選擇適當形狀和大小的皮膚擴張器，在斑痕上選擇與擴張器垂直或平行于擴張器邊緣的手術切口，切開后在淺筋膜層行鈍性分離，注意保留真皮下血管網的完整性。術后5天內開始注水擴張，間隔3～5天注水一次，根據擴張過程中皮瓣的色澤和病人的疼痛感適當調整每次的注水量，平均注水約60天左右，達到皮膚擴張的最佳狀態后停止注水，休養1～2周準備二期手術。

Ⅱ期：瘢痕切除，擴張器取出，擴張皮辦旋轉、推進，結合擴張后皮片移植的方法，分區修復瘢痕切除后的缺損，供區直接縫合。

2 結果

本組38個病例均在一個擴張治療周期內完成。其中一例在擴張皮辦轉移后發生3cm×2cm的皮辦末端淺表壞死，經后期換藥愈合：一例在皮膚擴張末期，因兩個擴張皮辦之間的相互壓迫，擴張皮辦出現小面積的壞死破潰，在Ⅱ期皮瓣轉移時切除壞死的部分，沒有影響最終的手術效果。其余病例均沒有感染、擴張器外露等并發癥的出現，轉移后的皮辦不需要修薄，供區均為直接縫合，無增生性瘢痕。術后隨訪6個月到2年，外觀和功能均比較滿意。

3 典型病例

病例一：某男，33歲，工作中鐵水燙傷面部一．年。創面愈合后在右耳前、和右側上下唇增生性瘢痕。入院后擬采用擴張皮辦修復，設計Ⅰ期在右頰部瘢痕旁埋置100ml圓形擴張器一枚，部分位于瘢痕下。右側頸部埋置300ml長方形擴張器一枚。手術切口選擇瘢痕上靠近剝離腔隙，切開皮膚，面部于淺筋膜層，頸部在頸闊肌上行鈍性剝離。擴張器置入術后一周開始注水擴張，10周完成擴張，頸部擴張器共注水400ml，面部擴張器注水230ml。休養一周后開始二期手術。Ⅱ期切除右頰部、右耳后瘢痕，取出面部和頸部擴張器，形成兩個擴張皮辦，分別修復頰部和右耳后的缺損，切口線留在右耳前、后隱蔽處。右上下唇瘢痕采用瘢痕組織掏除，保留瘢痕表皮，使瘢痕平整。供區直接拉攏縫合，術后一年隨訪，效果滿意(圖1)。

病例二：某女，31歲，燒傷后全顏面瘢痕2年入院，入院檢查：瘢痕在鼻旁、口周增厚，形成環狀攣縮，致鼻孔、口裂縮小，張口受限，但呼吸、進食等功能正常。我們在雙側頸部擴張器埋置部位剝離兩個腔隙，每個腔隙各重疊置入300ml長方形擴張器兩枚，共4枚，另外在雙側胸鎖部各置入500ml擴張器一枚。經12周時間擴張完成后，行Ⅱ期手術。頸部擴張器取出后，將兩個擴張囊腔之間中隔切斷，形成一個18cm×30cm的巨大擴張皮瓣。雙側頰部瘢痕切除后，將巨大擴張皮辦中間縱行切斷分成兩葉，分別修復雙側頰部缺損。額部瘢痕切除后的皮膚缺損則利用右胸鎖部擴張后的真皮下血管網皮片移植修復，切口線均留在發際、耳前、口周、鼻旁等隱蔽部位和美容單位的分界部位。頸胸部供區均直接縫合。術后9個月隨訪效果滿意，下一步治療計劃擬修復眶鼻等美學單位(圖2)。

病例三：某男，6歲，額、鼻、雙側顴頰部燒傷后瘢痕，雙側下頜區為正常皮膚。Ⅰ期于雙側下頜區和頸部各置入兩枚100ml圓形擴張器和兩枚150ml長方形擴張器。擴張后期，因上下擴張皮辦之間的相互壓迫，雙側頸部擴張皮辦接觸部位發生小面積的壞死。Ⅱ期手術雙側下頜區擴張皮瓣分別修復同側顴頰部瘢痕切除后的缺損。切除頸部擴張皮瓣小面積的壞死部分，切取部分擴張后的真皮下血管網皮片用以修復額部、鼻部瘢痕切除后的創面。供區直接縫合覆蓋，無瘢痕增生。修復后的額部、鼻部、顴頰部外形滿意。術后14個月隨訪效果良好(圖3)。

病例四：某男，7歲，眶下緣水平以下燒傷后增生性瘢痕，尤其以口周、鼻周以及鼻背增生明顯，張口明顯受限。一期手術于雙側頸部埋置長方形擴張器兩枚。擴張完成后，切除右側鼻基底以下，左側口角以下瘢痕，取出擴張器，擴張皮辦向上推進轉移修復缺損，未切除瘢痕局部削薄修整。術后皮瓣全部成活，無手術并發癥。術后隨訪，面部及口鼻等器官外形得到明顯改善。下一步治療擬繼續行擴張皮瓣修復頰部和鼻背殘余瘢痕(圖4)。

4 討論

在面部燒傷后大面積瘢痕的修復中，如何獲得足夠的、高質量的皮膚組織是整形外科具有挑戰性的難題。傳統的方法只能進行皮片移植和遠位皮瓣的轉移，但移植物與受區皮膚在質地、色澤的不相匹配以及供區的繼發缺損往往不被患者所接受。自從Dr．Chedomir Radovan將組織擴張技術運用到整形外科以來，因缺損區臨近的擴張皮辦具有在質地、色澤更接近于受區正常皮膚，轉移方便，同時，能夠提供額外的、高質量的皮膚組織，而沒有供區的繼發缺損等諸多優點，在臨床上得到了廣泛應用。

面部皮膚具有獨特的性質，其深部的表情肌借皮下支持帶與皮膚組織相連，具有豐富的表情作用。用身體其他部位的厚皮辦或皮片覆蓋面部瘢痕切除后的缺損，因較厚的皮下組織或較差的皮膚彈性．很難再現面部的表情，而采用面頸部擴張后的超薄皮辦來修復缺損，由于皮辦較薄，很容易使表情肌和轉移的皮膚組織間建立連接，在一定程度上再現面部的表情。

面部皮膚缺損的修復不同于身體其他部位，不是一個對被覆組織簡單的覆蓋過程。Gonzales-Ulloat首先提出面部美容單位這個概念，這為整形外科醫生在修復面部不同區域缺損時提供了一個面部整形美容應遵循的美學原則，我們將面部瘢痕按所累及的美容單位進行分類，就是遵循這個原則，使治療能系統化、個性化，符合面部的美學標準。

對于第一種類型僅僅累及一個美學單位的面部瘢痕，手術治療相對簡單，療程也相對較短。此類型所累及的大部分是頰部或額部，所以往往局部擴張一次就能夠修復缺損。額部瘢痕切除后，如果缺損僅僅只占額部的一部分而又不能夠直接縫合，那么剩下的正常皮膚則是置入擴張器的最佳部位，這樣皮瓣轉移后能使額部成為一個整體，并且切口有可能位于發際內而不明顯。如果額部大部分都為瘢痕組織，那么可將瘢痕連同少量的正常皮膚一并切除，造成整個額部的皮膚缺損，而采用頸部或胸鎖區擴張后的真皮下血管網皮片移植，將縫線留在發際和美容分區交界處，也能獲得較好的效果。雙側頰部中上部的瘢痕切除后，采用頸部或下頜區的擴張皮辦修復缺損是一種很好的選擇。而下面部的缺損則可以擴張中面部的皮膚來修復，而將縫線留在下頜緣，由此造成的下瞼外翻和內外眥變形可以靠擴張足夠的皮膚量和旋轉皮瓣改變張力線來避免。

第二種類型面部瘢痕，因涉及到二到三個美學單位，治療相對復雜。眼瞼、鼻部、上下唇等部位常被累及，而這些部位極易因瘢痕牽拉出現瞼外翻、鼻翼及口角偏斜、小口等畸形。如果不考慮美學分區，僅僅采用皮膚擴張后的簡單覆蓋，除了皮膚厚度不相匹配的缺點外，擴張皮辦縫合后略有張力就會引起面部器官畸形和移位。對于鼻背和頰部的缺損，如單純一個擴張皮辦覆蓋，會使鼻部顯扁平，失去鼻的空間立體感，我們首先利用擴張后的超薄皮辦修復面頰部，其次采用擴張的真皮下血管網皮片移植修復鼻背缺損區，如果再考慮到亞單位的特點，則效果更佳。我們發現擴張后的真皮下血管網皮片的移植效果明顯優越于單純的真皮下血管網皮片而更接近于皮瓣，這可能與兩方面因素有關：①在皮膚組織擴張過程中，由于皮膚組織膠原和基質的增生，使擴張后的真皮下血管網皮片除具有血運豐富的特點外，在質地、色澤、彈性等方面更接近于受區正常皮膚。②擴張過程中的延遲作用使毛細血管以及小血管的密度增強，能加速皮片移植后血運的重建。

全顏面瘢痕的修復是一個棘手的難題，需要一個詳盡而周密的治療計劃。首先需要考慮功能損壞的恢復問題。因為面部不能提供可利用的正常皮膚以及頸部皮膚條件的限制，運用常規的皮膚擴張技術往往很難滿足全顏面缺損修復的需要。有計劃，有步驟的按照美學單位逐步修復是我們應該遵循的原則。在我們接診的數例全顏面瘢痕的治療中，仍是以皮膚擴張為主要手段進行逐步修復，其具體的技巧：①擴張器埋置于真皮下層，剝離時盡量不帶脂肪，保留真皮下血管網，提高皮瓣成活率，使其成為兼有皮片和皮辦優點的超薄皮辦；②同一個擴張囊腔內重疊埋置兩個擴張器，提高擴張效率，提供更多的皮源：③轉移過程中采用分葉旋轉等手段提高皮瓣的利用率；④連續接力擴張，縮短治療時間。

總之，對于燒傷后大面積面部瘢痕，根據瘢痕的范圍結合美容分區，應用擴張后的超薄皮辦及擴張后的真皮下血管網皮片移植，不僅能夠提供較多的額外皮膚，而且能夠最大限度地達到顏面部特殊的功能和形態要求，是一種高效、實用并且符合美學標準的組織修復方法。

編輯／張惠娟

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