全厚皮片移植術整復頜頸瘢痕攣縮畸形

[摘要]目的：探討提高頜頸部嚴重瘢痕攣縮畸形全厚皮片移植修復效果應注意的手術技巧。方法：對29例頜頸部燒傷后嚴重瘢痕攣縮畸形患者，根據頜頸部解剖特征行大張全厚皮移植修復。結果：29例病例中25例頜頸部皮片于術后12天拆線時完全成活，其余4例皮片絕大部分成活，只有小片表皮壞死，經2～3次換藥后愈合。所有病例頜頸部輪廓均顯著改善。結論：以大張全厚皮移植修復頸部嚴重瘢痕攣縮畸形時，遵循頜頸部解剖特征，能取得較好的手術效果。

[關鍵詞]瘢痕；頸部；全厚皮片；解剖

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)02－0174－02

頜頸部瘢痕攣縮在臨床上頗為常見，較重者可引起廣泛頜-頸-胸粘連、呈開頜畸形，瘢痕松解后創面缺損大，少有合適的局部或游離皮瓣轉移條件，而以全厚皮片移植修復不失為‘種較合適的手術方式，有術者認為游離皮片移植最能體現頸部美學效果。鑒于頸部轉折弧度大，有明顯隆起或凹陷的體表結構，活動范圍大，吞咽、呼吸等生命活動不能完全遏止，因而要使此特殊部位大范圍的跨區皮片能完全成活并體現頜頸部美學效果，必須深入剖析頜頸部的應用解剖并熟練此類手術的技巧。

1 臨床資料

29例頜頸部嚴重瘢痕攣縮畸形患者，男性17例，女性12例；年齡最小3歲，最大18歲，平均年齡12歲；病程最短7個月，最長5年，平均4年；開水燙傷18例，火焰燒傷11例；初次接受手術25例，再次手術4例；參照頸部瘢痕的攣縮程度分類法，III度畸形15例，IV度14例。

2治療方法

2．1手術方法：均在全麻下行頜頸部瘢痕松解全厚皮片移植修復術。患者仰臥，肩部墊高，頭部充分后仰。沿下頜緣處或與胸骨相連處橫行切開瘢痕，頸部兩側輔助切口成鋸齒狀，傷口深及瘢痕下的正常組織，充分松解、部分或全部切除瘢痕，將攣縮頸闊肌部分離斷，加深頜頸角，使頸部充分復位，創面仔細止血。采用一整張全厚皮片移植，所植皮片在自然張力下縫合，于前庭溝等區附加縫線將皮片與創基固定，頸前中段用甲紫藍作橫行標記線后將皮片與基底間斷縫合(留雙長線)，填塞紗布分上、下兩區打包、固定。

2．2術后處理：術后流質或鼻飼飲食5～7天，維持頜頸部紗布包裹固定12天后拆包、拆線、換藥。創面愈合后，常規配戴彈力頜頸套、配合功能鍛煉6個月以上。

3結果

29例病例中，25例頜頸部皮片拆線時完全成活，其余4例皮片絕大部分成活，只有小片表皮壞死(面積2cm2～4cm2)，經2～3次換藥后愈合，全部病例頜頸部輪廓改善效果均滿意。

4典型病例

患者，男性，14歲，頜頸部火焰燒傷后瘢痕形成后5年，入院診斷：頸部瘢痕攣縮畸形(III度，見圖1a、1b、1c)。在全麻下行頜頸部瘢痕松解全厚皮片移植修復術，行瘢痕松解、部分切除，頜頸角等體表結構成形。于左大腿內前側剝取整張相應大小和形狀的全厚皮片，移植于頜頸部創面，前庭溝區壓凡士林紗布團、頜頸角處將皮片與基底間斷縫合固定(見圖1d)，頜頸部皮片分上、下兩區打包加壓，填塞紗布進一步固定。術后12天拆線、拆包，見頜頸部輪廓滿意，皮片幾乎完全成活(見圖ld)。

5討論

5．2頜頸部體表解剖特征及對頜頸部瘢痕攣縮松解成形術式的啟迪。

5．2．1頜頸部體表解剖特征Ⅲ及美學探討：頸上鄰接頜，頜頸部自上而下呈一自然的曲弧面。下唇下方有一稍向后凹陷的前庭溝。下頜下緣、下頜角、上項線呈一兩側對稱的輪廓線，與頭部、頸部相連結，下頜下方的舌骨上區與舌骨下區形成明顯向后凹的頜頸角。頸前區中央有喉結向前隆突，成年男性尤其突出。

從美學角度看，頸部的膚色、長短、粗細、曲線和位置是構成其形態美的重要因素。理想的頸部形態應該是細長適度，呈圓柱形狀，頸前正中略呈縱向隆起，項部較平坦而無脂肪堆積，皮膚光滑無皺襞，頸部位置居中，左右對稱。

5．2．2頜頸部嚴重瘢痕攣縮后體表正常解剖特征的喪失：III-IV度頸部瘢痕，下唇、頦、頸粘連，甚至與胸部粘連。一些病例頸兩側及周圍廣泛瘢痕，部分呈開頜畸形，下頜角消失，喉結發育不全或被瘢痕淹埋，有索狀、片狀瘢痕，頸縮短，不能充分后伸，胸椎則向后突呈駝背畸形，頭部嚴重向側偏斜。

5．2．3改善頜頸部嚴重瘢痕攣縮畸形所能選擇的手術方式：III-IV度頸部瘢痕，由于瘢痕攣縮嚴重、面積廣泛，瘢痕松解后創面缺損大，少有合適的局部皮瓣可供直接轉移或擴張后轉移。若用皮瓣，包括游離皮瓣，難以做到用皮瓣覆蓋整個創面，需結合皮片移植，而皮片的固定與皮瓣血運觀察、血管危象的處理往往相矛盾，皮瓣手術的風險、創傷、患者耐受力和皮瓣成活后的臃腫外觀也是制約其手術方式的重要因素，因而在一些情況下需考慮用皮片移植修復。以中厚皮移植后皮片皺褶攣縮程度較全厚皮移植重。全厚皮移植后如皮片能100％成活，術后彈力加壓、配戴合適的頸圈則可以很好地避免攣縮和皺褶，且能基本解決頜頸部外觀和形態。

為了減少頸部橫行和縱行瘢痕，本組病例盡量以整張全厚皮片移植。為使下唇頜頸部充分復位、曲線自然，對瘢痕松解、部分切除后頜頸角仍不明顯者，術中所用手術技巧能成形頜頸角。在術中，于頜頸角處將頸闊肌連同其下方的脂肪結締組織橫行切除一條并顯露舌骨以加深之，或從頜頸角之線橫行切開，在頸下部向前方翻起一個包括頸闊肌和其下的脂肪結締組織在內的組織瓣，將此瓣游離緣翻轉向前，縫合固定在頦突的下方，從而加深了領頸角、增加了頦突的豐滿程度。

5．3頜頸部結構配布特點及對皮片移植后外固定的啟示

5．3．1頜頸部結構配布特點：頸部可視為連接頭與軀干、軀干與四肢的橋梁，其上下頜骨借助頜關節與頸部相連，由頭部下降入胸腔的消化管和呼吸道器官，如咽、食管、喉和食管等皆縱行于脊柱前方，其兩側為縱行排列的神經和大血管。頸椎、上肢的活動可帶動頸部靈活運動，而發音、吞咽和呼吸等運動，使頸部各結構間的相對運動不可長久停歇。

5．3．2頜頸部大張全厚皮片移植后的固定：要使頜頸部大范圍整張全厚皮片在移植后完全成活，皮片得到妥善固定是關鍵。鑒于頜頸部結構的分布特點，不能象對四肢那樣行頜頸部常規環形加壓包扎，否則會嚴重影響其基本生命活動。不過，頜頸部結構的基本生命活動的范圍和幅度可受控制，本組病例大張全厚皮移植時，為保證皮片成活而不影響患者的基本生命活動，采取了相應的應對措施使皮片與皮下組織問貼附妥貼并無相對移位。手術時為使局部成角凹凸處皮片與創基貼附并成形，于前庭溝、頜頸角區各橫行縫合數針，并用凡士林紗布將皮片固定于凹陷部。另可將皮片與創基在喉結上、下各固定一針，并于頸中段縫橫行打包線，一則將皮片中段與創基問固定，二則將整個頸前區分成上、下兩個區以便對皮片進行打包加壓、固定，且能避免用環形加壓壓迫重要血管、神經和食管、氣管。術后維持大量紗布填塞于頸周、腋窩至拆包、拆線后，必要時增加頸圈或石膏來限制頸椎和上肢的運動。此外，禁食或流汁飲食，輔以鼻飼營養或靜脈營養以減少咀嚼、吞咽運動，避免皮片與基底問的相對移位，從而提高皮片全部成活的幾率。

編輯／張惠娟

(注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。)