眼眶骨折眼球內陷功能性復位手術的臨床觀察

[摘要]目的：研究眼眶骨折眼球內陷手術復位的方法和手術最佳時期，探討手術前后視功能變化。方法：應用螺旋CT影像和視覺電生理檢查技術對100例施行眼眶重建和眼球復位手術的患者進行觀察研究。結果：在早期手術的40例患者中，28例眼球內陷完全復位，12例改善；60例晚期手術中，32例完全復位，28例得到部分改善；手術前后視網膜電流圖(F—ERG)和視覺誘發電位(P—VEP)無顯著性差異。結論：采用人工材料行眼眶重建和眶內充填技術手術治療眼球內陷可獲得滿意的療效，早期手術效果優于晚期手術，手術創傷對視功能無明顯影響，眼眶重建和眼球復位手術是安全可行的。

[關鍵詞]眼球內陷；復位；視功能

[中圖分類號]R779.64 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0529—02

眼球內陷是眼眶骨折后最常見的臨床體征，并常有嚴重的眼球運動障礙和復視，本項研究應用計算機眼眶測量技術和視覺電生理檢查記錄分析眼眶重建和眼球復位手術技術，探討手術的最佳時期和對視功能的影響。

1 臨床資料

眼眶骨折伴有眼球內陷患者100例，將患者分為早期和晚期兩組，早期手術時間為外傷2周后，晚期手術時間為外傷3個月以后；早期患者40例，晚期患者60例；內陷深度為2～5nun；單純眶底骨折6例，內側壁骨折2例，眶底和內側壁復合性骨折28例，眶底、內側壁和外側眶壁多發性復合骨折64例。

2 方法

2．1 眼軸線后部眶容積測量：應用CT影像技術分別測量手術前后眼軸線后部眶容積值，并與健側眼對比。

2．2 眼球內陷和斜視的測量：應用Hentel氏突眼計測量手術前后眼球內陷度數，應用角膜映光法和同視機測量手術前后斜視度數的變化。

2．3 視覺電生理檢查：分別記錄每個患者手術前和手術后2周、4周的F-ERG和P-VEP。

2．4 主要手術技術

2．4．1 麻醉方法：采用靜脈復合麻醉、局部神經阻滯和浸潤麻醉。

2．4．2 手術切口：根據骨折部位選擇內眥部弧形切口、眉下切口、下瞼睫毛下方和外眥部水平或放射狀切口，對于復合性骨折可采用以上部位的聯合切口。

2．4．3 裂洞的處理：在骨膜下剝離，充分暴露裂洞及其邊緣骨壁。

2．4．4 軟組織的復位：采用鑷子輕輕牽拉或剝離子輕輕分離的方法將疝入和嵌頓到鼻竇內的軟組織完全復位，操作時應避免損傷眶下神經和血管。

2．4．5 眼眶重建和眼球復位：根據眼軸線后部眶容積擴大情況和眶壁缺損的形狀及大小，選用羥基磷灰石(hydorxyapetite，HA)復合人工骨片或Medpor片作為修復材料，并用鈦釘將材料固定于眶壁，材料的面積應略大于缺損面積；用于矯正眼球內陷的充填物應靠近眶壁并置于眼軸線后部(眼球赤道部以后)，充填物的總體積應等于后部眼眶容積的增大量，術中還需要觀察眼球的飽滿度，一般情況下以患側超過健側眼1～2mm為度。

3 結果

3．1 對接受眼眶重建和眼球內陷矯正手術的100例患者，定期觀察眼球內陷的度數和眼位情況，術后隨訪一年以上，獲得滿意效果。

3．2 在早期手術組40例中有28例(70％)的內陷完全復位，僅12例患者存在約1mm的內陷；晚期手術組的60例患者有32例(53.33％)得到完全改善，殘留內陷1～2mm的有28例，早期手術效果明顯優于晚期手術效果。

3．3 100例患者中，有80例手術前存在多方位復視，其中的61例在術中正前方位復視完全矯正，其他方位的復視在術后第4天(去包扎)開始做眼球運動功能鍛煉，每日4～6次，每次20～30min：1年后有40例患者復視完全消失，所余的21例存在1～2個方位輕度復視。在100例患者中有19例接受斜視矯正術后使正前方復視消失。

3．4 對100例患者均于手術前和手術后的2、4周時分別記錄F—ERG和P-VEP，手術后記錄到的F—ERG的a，b波和P-VEP的P波無異常改變，手術前后無明顯差異。

4 討論

4．1 后部眼眶容積值改變的臨床意義：Pearl在1987年提出了眼軸線的概念和眼眶容積與眼球后退的關系，眼軸線是指眼球冠狀面的最大直徑，在眼眶上表現為眶外側緣到眶內側壁篩骨紙板上界的連線，前部眶底位于眼軸線以前，后部眶部位于眼軸線以后，眶外壁、內側壁和后部眶底位于眼軸線以后，眼軸線以后的眶容積擴大產生眼球內陷，眼軸線以前的眶容積擴大不產生眼球內陷；因此，眼軸線后眶容積值的改變數值決定眼眶重建和眼球復位手術的眶內植入材料的數量；薛新生和陳哲采用CT測定的眶容積值分別為(24.05±1.33)ml和(25.04±2.37)ml，均為全眼眶容積，有關眼球軸線以后的眶容積(后部眶容積)值國內、外均未見報道。截止目前，國內、外尚未有人對眼軸線后眶容積值進行測定。我們采用螺旋CT影象技術對20具顱骨標本(40只眼眶)和30例健康成人(60只眼眶)進行眼軸線后眶容積值的測量，測量出健康成年人后部眶容積平均值左眼為(17.70±1.74)ml，右眼為(17.70±1.73)m1，男性后部眶容積值為(18.58±1.47)ml、女性為(16.84±1.53)ml。根據眼軸線后部眼眶容積值的改變可預測眼球后退的程度和眶內充填物的體積，對于早期病情預測和在手術前設計手術方案具有重要的臨床參考價值。

4．2 手術時機：經隨訪觀，早期手術的40例患者有28例(70％)患者的眼球內陷得到完全矯正，而晚期手術的60例患者僅有32例(53.33％)得到矯正，而另外28例矯正不完全；早期手術效果明顯優于晚期手術效果。這是由于早期治療可使嵌頓和疝入到鼻竇內的軟組織如肌肉、脂肪、和筋膜等得到及時松解和復位，能夠恢復眼外肌和韌帶的解剖位置和功能；晚期手術時，軟組織長期嵌頓或疝出可導致組織的缺血、壞死、眶內廣泛的瘢痕粘連，眼球向后或某方位受到牽拉和限制眼球移動均可導致眼球復位困難；因此應強調早期手術。

4．3 殘留復視問題：經對61例術后殘留復視患者早期功能鍛煉的隨訪觀察，說明大部分的術后殘留復視經眼球功能鍛煉是可以消失或得到改善的。

4．4 關于充填材料：眼眶骨折所致的眼球后退的應行眼眶缺損修補行眼眶重建和充填人工材料糾正眶容積增大和眶內容物的丟失現象，復合HA和Medpor具有可塑性、不排斥、不吸收、無毒性的特點，經臨床觀察是目前理想的植入材料。

4．5 手術的安全性：眼眶重建手術對眶內組織可造成較大的創傷，可損傷視神經、肌肉，術后軟組織腫脹和眶壓增高等因素也可使視力下降和喪失，因此手術前、后密切觀察視功能的情況是非常重要的，必要時術后可給予藥物降低眶壓。本組100例患者手術前后視力、視野無改變，無一例發生視功能的損害，說明在手術中安全操作并在術后采取降低眶壓的防護措施，是安全可行并值得推廣的。