重度上瞼下垂矯治術后再次手術整復原因分析與探討

[摘要]目的：探討重度上瞼下垂額肌筋膜瓣懸吊術后遠期并發癥的預防，以提高其治療效果。方法：對1996～2001年門診患者中上瞼下垂額肌筋膜瓣懸吊術后要求再次整形者48例(79眼)進行觀察分析。結果：發現重瞼皺褶過高、皺褶不全59眼，其中上瞼瘢痕顯露29眼；眼瞼閉合不全41眼，其中皮膚緊縮性閉合不全19眼；矯正過度4眼。所有病例均存在不同程度的上瞼遲滯現象。結論：多數并發癥通過手術技巧可以預防，但瞼閉合不全及上瞼遲滯問題仍是今后探討的重點。

[關鍵詞]上瞼下垂；額肌筋膜瓣懸吊術；并發癥

[中圖分類號]R777 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0527—02

減少和避免手術并發癥及提高療效是手術醫生永遠的追求。額肌瓣轉移和額肌筋膜瓣懸吊治療重度上瞼下垂于1985年分別由宋儒耀Ⅲ、周麗云首先報道。以后又經過許多學者改良，術式不斷完善。多年來在矯治重度上瞼下垂的大量臨床實踐中其效果已被充分肯定。盡管如此，由于醫療的特殊性，醫生經驗技術的不同，病人機體情況的千變萬化，在手術病人中難免有并發癥發生。我們對1996～2001年門診48例(79眼)上瞼下垂矯正術后要求再次修復整形者的原因進行了分析和探討。

1 臨床資料

1996～2001年門診病人中，上瞼下垂矯正術后要求再次修復整形者48例(79眼)，其中男性25例，女性23例；年齡最小18歲，最大55歲；48例術前均診斷為先天性重度上瞼下垂，均采用手術利用額肌力量予以矯正。術后要求再次修復整形，時間最短6個月，最長5年3個月。本組術后需重新修復整形的主要原因(同一眼可能有多個癥狀)是：上瞼下垂矯正不足2眼；矯正過度4眼；眼瞼閉合不全41眼，其中皮膚緊縮性閉合不全19眼；發生重瞼皺褶過高、皺褶不全59眼，其中上瞼瘢痕顯露29眼；上瞼緣弧度不良、畸形17眼。所有患者均不同程度地存在上瞼遲滯現象。

2 討論

本組額肌瓣手術矯正的病人中以重瞼線過高和不顯著、重瞼溝淺、瞼緣弧度不良、皮膚緊縮性瞼裂閉合不全、上瞼緣畸形等并發癥發生率較高，分析原因及預防要點如下：

2．1 額肌瓣手術矯正的患者中，術后出現重瞼線過高和不顯著、重瞼溝淺、瞼緣弧度不良最為多見，原因除了由于額肌瓣固定在瞼板上的高度及松緊度不等或某一針縫線松脫所致外，主要原因與額肌的力學方向有關。利用額肌力量開瞼其作用力方向為垂直向上，切口處及上瞼皮膚張力明顯大于提上瞼肌。手術將額肌瓣下移至瞼板處，額肌因創面形成新的粘連點，眉上部額肌形成事實上的額肌縮短一肌力加強，眉下部額肌滑距過大一收縮力減小，同時隨術后輪匝肌肌力逐漸增強，瞼閉合功能恢復，在上述兩種拮抗力量作用下，促使上瞼皮膚牽拉展平，皮膚折疊量減少致重瞼溝逐漸變淺或消失，去除皮膚多時此類表現更加明顯。術中肌瓣與瞼板固定的位置可影響矯正下垂的程度并可避免內外翻的發生，而皮膚切緣與瞼板固定的位置能決定重瞼線的高度，下垂程度重者重瞼設計應相對窄些，以切口線低于常規重瞼手術設計線為好，這樣可以掩蓋遠期上瞼皮膚牽拉展平后重瞼變寬的現象。

2．2 對重度上瞼下垂患者行手術矯正時，通常要求術畢瞼緣位于角膜上緣上1～2mm，由于術中需提緊懸吊的額肌瓣，術畢上瞼皮膚覆蓋折疊過深，表現出重瞼寬度過窄，對此，許多醫生的對策是術中適當修剪“多余”皮膚以達到美觀效果。此類患者隨遠期眼瞼運動功能的逐漸恢復，極易出現上瞼皮膚折疊不良，導致遠期上瞼平坦、重瞼消失、瘢痕外露等并發癥，給患者帶來很大痛苦，皮膚不足又給二次手術造成難度。因此，上瞼下垂術中去除皮膚一定要慎重，術前應準確預算，設計留有余地，年青和無皮膚松弛者不宜去皮。

2．3 上瞼緣及重瞼畸形、重瞼寬度不等的病例，發現多數存在肌瓣一瞼板吻合點移位。切口下緣皮膚應縫合固定于瞼板組織上，以免單純固定于肌肉，長期牽拉導致移位，發生重瞼線或瞼緣畸形，影響美觀。

2．4 2例過矯伴瞼緣畸形者，再手術發現額肌肥厚，力量過強并回縮，1例肌瓣回縮并與周圍皮膚等組織粘連出現上瞼固定。我們認為額肌力量過強者取瓣不要過厚，肌瓣分離要充分，防止回縮，額肌瓣最好經眶隔下隧道通過，由于眶隔脂肪組織存在一定的彈性和滑動度，可避免從皮下組織及輪匝肌經過而發生的粘連性畸形，并可減少外觀的局部膨隆。

2．5 眼瞼閉合不全，為常見的術后并發癥，程度輕重與術前額肌力量強弱、懸吊松緊及眼輪匝肌的功能有關，術中避免過多剪除瞼板前輪匝肌，不損傷眶部輪匝肌，能較好的保留其功能，瞼閉合不全遠期絕大部分可以恢復或改善。近年我們研究提上瞼肌折疊瓣額肌吻合術矯治重度上瞼下垂，優于傳統的單純額肌懸吊術，術后瞼閉合不全程度明顯減輕，閉合恢復期明顯縮短。皮膚緊縮性瞼閉合不全伴成角畸形并發癥與術中剪除皮膚過多有直接關系，故不能過多去皮。

2．6 上瞼遲滯現象，為額肌瓣懸吊術不可避免的并發癥。現今還無有效的防治辦法。囑患者低頭下視，盡量避免眼球下轉，將有助掩蓋遲滯現象。

上瞼下垂手術前應認真準確的檢查、測量，綜合分析個體情況、肌力及活動度，規范操作是手術成功的關鍵。上瞼下垂矯正術后再次需修復整形者原因多種多樣，需依患者具體情況酌情處理。目前，上瞼下垂矯治本身并不能獲得十全十美的效果，必須向患者交代清楚，比如，眼瞼閉合不全、上瞼遲滯問題均不同程度存在，術前應詳細告知。術者應把握好適應證，選擇最佳術式，爭取最好效果，盡量減少或減輕上述并發癥的發生或發生程度，避免嚴重并發癥發生。