單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形的矯治

[摘要]目的：探討單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形部分手術(shù)方法的改進(jìn)。方法：基于對唇裂術(shù)后唇鼻畸形病理解剖的認(rèn)識。唇裂繼發(fā)唇鼻畸形的二期修復(fù)包括上唇瘢痕的切除與松解，以及對上唇短曲外翻或過長，唇紅、唇弓、唇珠畸形，鼻小柱、鼻中隔偏斜或短曲，鼻頭低垂及鼻孔過大或偏小，鼻翼塌陷、卷曲等不同程度的畸形通過局部組織移位或填充等綜合矯治的手術(shù)方法，使畸形得以糾正，使以上組織恢復(fù)正常的解剖形態(tài)。結(jié)果：自2003年1月以來，經(jīng)過58例的臨床實踐，術(shù)后鼻底豐滿，上唇人中嵴、人中凹顯現(xiàn)，通過二期綜合矯治，皆獲得了滿意效果。結(jié)論：通過對某些術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，提高了手術(shù)療效，減少了畸形復(fù)發(fā)。

[關(guān)健詞]單側(cè)唇裂；唇鼻畸形；二期修復(fù)

[中圖分類號]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0486—02

唇裂術(shù)后繼發(fā)的鼻唇畸形多為復(fù)合性，其二次修復(fù)的手術(shù)有一定的難度，掌握好手術(shù)方法與技巧十分重要，因為要使患側(cè)恢復(fù)到或接近正常側(cè)水平，難度非常高，鼻唇部是一個三維立體結(jié)構(gòu)，鼻部涉及鼻底、鼻翼、穹隆、鼻小柱等，唇部有人中嵴、人中凹等，重塑一個正常的鼻唇結(jié)構(gòu)需要對鼻唇部正常解剖和病理解剖有正確的認(rèn)識。現(xiàn)將筆者2003年以來對58例唇裂術(shù)后二期手術(shù)的治療體會報道如下。

1 臨床資料

本組58例均為先天性單側(cè)唇裂術(shù)后患者，其中男性32例，女性26例，年齡16～38歲，平均22.5歲，均有鼻唇復(fù)合畸形。其中以鼻畸形為主且有不同程度唇部畸形者38例，主要表現(xiàn)為鼻尖低平，患側(cè)鼻翼塌陷，鼻翼基底過低，鼻小柱歪向健側(cè)，鼻底裂缺，鼻前孔大小不對稱，鼻前庭內(nèi)皺襞；以唇部畸形為主并有輕度鼻畸形者20例，主要表現(xiàn)為上唇過短或過長，上唇過緊，瘢痕明顯，唇紅緣不齊，口哨畸形。

典型病例：患者，女，17歲，左側(cè)唇裂修復(fù)后繼發(fā)唇鼻畸形17年。查體：左側(cè)前唇部過短，上唇過緊，唇紅不對稱，口哨畸形，鼻小柱短，向健側(cè)偏移，鼻尖低平，左鼻孔橫闊，鼻翼塌陷明顯，鼻翼基底向健側(cè)移位，左鼻孔底凹陷。門診手術(shù)：在局麻下行單側(cè)唇裂繼發(fā)唇鼻畸形矯正術(shù)，術(shù)后上述畸形均獲滿意矯正，圖1。另一男性患者治療前后如圖2。

2 手術(shù)方法

2．1 切口設(shè)計與麻醉：術(shù)前應(yīng)對繼發(fā)畸形有一個明確的認(rèn)識，并根據(jù)不同畸形特點做好相應(yīng)切口的定點設(shè)計，畫線并固定，其手術(shù)切口設(shè)計原則在于一次性手術(shù)將復(fù)合畸形通過局部組織移位或填充等不同方法一并糾正，由于唇裂繼發(fā)鼻唇復(fù)合畸形的二期修復(fù)多在發(fā)育成熟后進(jìn)行，所以麻醉一般皆采用局部麻醉。

2．2 矯正方法與技巧

2．2．1 術(shù)前測量患者兩側(cè)鼻孔的高度和寬度，并根據(jù)健側(cè)鼻孔大小制成紗墊用作術(shù)后支撐鼻孔，依據(jù)鼻畸形特點及形成原因，針對不同患者，分別采取鼻翼外腳組織瓣轉(zhuǎn)移，鼻翼軟骨復(fù)位及鼻翼軟骨懸吊法，通常采用鼻小柱“U”字形切口，自鼻小柱基底部始，沿著鼻小柱患側(cè)緣、鼻翼緣后方2～3mm作切口，至鼻前庭外側(cè)面則沿冠狀突起中軸切開皮膚，顯露下外側(cè)軟骨并于其鼻前庭面，內(nèi)側(cè)腳內(nèi)側(cè)面和鼻棘處及外側(cè)腳前面剝離至籽軟骨與梨狀孔連接處，沿患側(cè)鼻面交界處切開，使其皮下和鼻翼軟骨間廣泛分離充分顯露，尤其注意切斷患者鼻翼軟骨外側(cè)腳內(nèi)陷的最低處，然后將患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳縫合懸吊于對側(cè)外側(cè)腳上，充分矯正鼻翼軟骨的塌陷和外移，提升鼻尖、鼻翼高度，使鼻翼軟骨復(fù)位，同時還可以使鼻小柱得到延長，必要時可以用ePTFE材料充填使鼻尖部向正前上方挺起，復(fù)位后由于鼻翼軟骨移位和軟骨本身畸形，組織量過多，有時患側(cè)鼻孔與鼻小柱交界處容易形成折疊樣皺襞，要對患側(cè)鼻翼軟骨徹底皮下松解后在軟骨皮膚面，縱向非主層切開數(shù)處，并適當(dāng)切除轉(zhuǎn)角處皮膚，使其與健側(cè)對稱。鼻小柱和輕度唇裂修復(fù)一同進(jìn)行。

2．2．2 以唇部畸形為主體有輕度鼻部畸形者，其中唇部畸形嚴(yán)重者，采用Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)重新實施唇裂修復(fù)術(shù)，術(shù)后分離并調(diào)整紊亂的口輪匝肌纖維，達(dá)到解剖復(fù)位和動態(tài)平衡，如果唇高唇長基本正常，上唇瘢痕不明顯，則采用V—Y成形術(shù)反向V-Y成形術(shù)或“Z”成形術(shù)，糾正口哨畸形、鼻小柱歪曲畸形等。

3 結(jié)果

58例患者中，根據(jù)不同畸形程度，采取相應(yīng)手術(shù)方法進(jìn)行綜合矯治，皆獲滿意效果，術(shù)后局部瘢痕不明顯，唇紅、唇弓、唇珠畸形得以明顯糾正，唇部飽滿，人中嵴顯現(xiàn)，干濕唇線自然、整齊，鼻小柱居中，鼻頭挺拔，雙側(cè)鼻孔等大，鼻翼厚度基本上對稱。

4 討論

先天性唇裂畸形僅嬰兒時期通過一次手術(shù)不可能全部矯正，往往需要二期修復(fù)。二期修復(fù)應(yīng)作移位組織徹底游離和復(fù)位，口輪匝肌功能性復(fù)位以及再造人中凹和隆起人中嵴，顯現(xiàn)患側(cè)鼻唇溝三角，以及優(yōu)美的上唇解剖，此外，還需將塌陷的鼻翼軟骨復(fù)位固定，同時注意糾正鼻小柱、鼻底及鼻孔形態(tài)完整對稱等。

ePTFE材料在整形美容的應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代初期，具有極好的組織相容性，其質(zhì)地柔軟，彈性和硬度與軟組織相似，有較好的抗張強度，在膨化過程中產(chǎn)生多孔超微結(jié)構(gòu)，植入后自體組織易于長入，所以必要時將ePTFE材料植入鼻內(nèi)，以支撐鼻小柱，抬高鼻尖和鼻背，糾正鼻翼塌陷，臨床發(fā)現(xiàn)其效果良好。

另外，鼻翼鼻小柱相交處皮膚形成皺襞，可去除部分皮膚，常能改變鼻孔形態(tài)，從而達(dá)到雙側(cè)鼻孔及鼻翼對稱性，傳統(tǒng)方法是在鼻翼旁切除一新月形組織，也能達(dá)到功能復(fù)位，但易留有明顯瘢痕。在重置固定鼻翼軟骨時，要注意兩側(cè)鼻翼軟骨各自的形態(tài)和協(xié)調(diào)關(guān)系，使鼻外形更自然，一般應(yīng)注意在延長鼻小柱時將U形切口“Y”縫合。基于對單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形解剖結(jié)構(gòu)異常的認(rèn)識，我們采用移位解剖結(jié)構(gòu)游離復(fù)位的方法修復(fù)鼻唇部畸形，實現(xiàn)了鼻唇部畸形的綜合矯治。

唇裂繼發(fā)畸形的表現(xiàn)因人而異，在具體操作時并不必拘于某種設(shè)計，可以具體病例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。所以，本復(fù)位方法既可作為一個整體對于患者施術(shù)，也可各組成部分根據(jù)具體情形分而行之，總體目標(biāo)是以較小的創(chuàng)傷獲得最佳效果。

在手術(shù)方法的選擇方面應(yīng)根據(jù)畸形的具體情況綜合考慮，做到簡便易行，準(zhǔn)確無誤，行之有效，要求整形美容外科醫(yī)生不但要有良好的醫(yī)學(xué)理論水平、精湛的專業(yè)知識和基本操作技能，還要在臨床實踐中做到隨機(jī)應(yīng)變，靈活應(yīng)用，以不變應(yīng)萬變，并不斷總結(jié)新經(jīng)驗，探索新方法以力圖使每一位患者均能恢復(fù)正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和具有美學(xué)特征為原則。