頭皮分層切開和帽狀腱膜覆蓋減張縫合法預防額顳部除皺術后脫發

[摘要]目的：探討額顳部除皺術治療額顳部皮膚老化的縫合方法及臨床效果。方法：設計頭皮分層切開和帽狀腱膜覆蓋減張縫合法，頭皮的皮膚和皮下組織與帽狀腱膜的切開不在同一水平，將形成的后葉帽狀腱膜瓣和前葉帽狀腱膜深面減張縫合。結果：在過去的5年中，此縫合方法應用于56例額顳部或全顏面除皺術。術后隨訪證實此縫合方法能長時間地去除額紋，上提眉毛，并可預防術后出現永久性脫發和凹陷性瘢痕。結論：頭皮分層切開和帽狀腱膜覆蓋減張縫合法能有效地維持手術效果，并預防術后出現脫發和凹睜性瘢痕。

[關鍵詞]頭皮；帽狀腱膜；覆蓋減張縫合；額顳部除皺術

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008—6455(2007)04—0463—03

20世紀初，Hunt等描述了以發際緣或發際內冠狀切口作為手術入路的眉上提手術。直至20世紀70年代，在Vinas、Kaye、Pitanguy、Ortiz－Monasterio等人總結了自己的經驗并推廣額顳部除皺術后，使此手術方法基本標準化。隨著病例數的增加，整形外科醫生觀察到選用冠狀切口作為入路的額顳部除皺手術后出現切口沿線的頭皮脫發以及形成寬大、凹陷的瘢痕等現象。導致這些并發癥的原因，包括切開頭皮時損傷毛囊、切口局部的張力、使用單極電凝以及全層貫穿縫合造成對頭皮深部毛囊的擠壓、未減張縫合、或縫線放置時間過長等。因此，筆者所在科室提出了采用頭皮分層切開和帽狀腱膜覆蓋減張縫合法來預防除皺術后脫發。

1 臨床資料

本組患者共56例，均為女性，年齡32～68歲(平均42歲)。其中額顳部除皺術23例(年齡32～47歲)，全顏面除皺術33例(年齡45～68歲)。

2 手術方法

2．1 手術準備：患者取仰臥位，1％碘伏洗頭，75％的酒精消毒面部皮膚。額顳部除皺術可以全麻或局麻加鎮靜，全顏面除皺術采用全麻。

2．2 頭皮分層切開：以15號刀片沿冠狀切口線平行于毛囊方向切開額部頭皮及皮下組織至帽狀腱膜淺層。在帽狀腱膜淺層向前銳性分離約1.5cm后切開帽狀腱膜。

2．3 帽狀腱膜覆蓋縫合：將剝離好的額顳部頭皮瓣復位，向后拉緊頭皮瓣，測量頭皮重疊寬度，在帽狀腱膜深面用美藍標記，繪出覆蓋縫合線。在覆蓋縫合線上定3個關鍵點，即正中矢狀線、雙側顳線，然后在兩個關鍵點之間均勻標記出另外兩點。取圓針穿4號絲線，將額部皮瓣深方的帽狀腱膜和頭皮切口后方的帽狀腱膜瓣對位縫合，先將關鍵點出的縫線打結，測量雙側眉毛高度對稱后，將剩余的縫線打結)。可見頭皮多余2cm左右，一般切除1～1.5cm，切口用4號線間斷、全層縫合。

2．4 術后處理：術區常規略加壓包扎，24h后更換敷料和去除負壓引流管。5天后去除敷料，用生理鹽水洗頭，使患者能正常生活。術后8天間斷拆線，第10天拆除全部縫線。

3 結果

在本組56例患者中，成功隨訪27例，其余患者由于各種原因未能配合隨訪。隨訪病例中11例為額顳部除皺術的患者，16例為全顏面除皺術的患者。隨訪時間為7～24個月。大部分患者的切口瘢痕寬度為3～5mm，平坦，切口兩側無脫發，額部和額頂部皮膚感覺正常，但在切口頭頂側頭皮有不同范圍的皮膚麻木；額紋消失或明顯減輕，兩眉毛上提到眉弓上緣，眉間紋消失，兩眉活動正常。魚尾紋消失或明顯減輕。

本組患者，2例頭頂和顳部交界處切口局限性毛發變稀，寬度約1cm，但切口瘢痕寬度正常，沒有凹陷。l例左側顳部出現局限性(非切口處)脫發，2例眉毛位置不對稱，1例眉毛上捉過高。

4 討論

額顳部除皺術除了應處理導致前額和眉間皺紋的肌肉組織外，應給予額部頭皮一定的張力，這樣能使額部皺紋舒平和上提眉毛。但在沒有其他措施的情況下人為地將張力直接加在切口處的頭皮，過大的張力會導致局部毛囊遭到破壞；而且拆線后，在局部張力的作用下，切口會逐漸錯開，導致瘢痕明顯增寬和凹陷。因此，不適當的縫合方式以及切口處頭皮過大的張力等造成位于頭皮淺層的“初級再生中心”(primary regeneration centre)的損傷，可能是導致術后永久性脫發的罪魁禍首。

因此，設計新的頭皮縫合法的原則應該是：轉移因切除多余的頭皮而施加在切口處的張力、不破壞毛囊的同時能長時間地維持效果。

帽狀腱膜是頭皮的最深層結構，是由較致密的纖維組織組成的筋膜組織，頭皮的血管主要走行在此層的淺面。因此，將切口的張力均勻地分布到帽狀腱膜將不會影響頭皮的血供，也不會影響到毛囊生發中心的血運。

據此，我們設計了頭皮分層切開和帽狀腱膜覆蓋減張縫合法，即在切開頭皮的時候，先切開皮膚和皮下脂肪層到帽狀腱膜淺面，然后沿帽狀腱膜的表面向前銳性剝離15mm后再切開帽狀腱膜。這樣形成的頭皮分層切口后葉將有一舌狀的“帽狀腱膜瓣”伸出。縫合時，在確定合適的張力后，在前葉帽狀腱膜的深面，在中央點和兩側的顳線確定關鍵3點，做出標記，連接3點，在兩點之間再均勻地標出2點。這樣在帽狀腱膜層共確定7個減張縫合點，用4號絲線將這些點和后葉相應點的帽狀腱膜瓣覆蓋縫合。

額頂部頭皮經廣泛分離和松解后，一般會有較寬的頭皮是富余的，但這并不需要全部切除。我們在術中將切口兩側的頭皮合攏后，測量出多余的頭皮后，在其多余頭皮的2/3處確定帽狀腱膜固定點，而在1/2處確定切除頭皮。這樣可充分保證頭皮縫合后其皮膚和皮下組織沒有任何張力。

由于術中已經將皮膚的張力局限在帽狀腱膜層，我們隨訪的結果證實術后頭皮的切口瘢痕局限在數mm之內，瘢痕沒有增生或凹陷。 隨訪中出現的數例切口處頭發稀疏的原因可能和術中皮膚的縫合過密有關。

我們認為，頭皮分層切口和帽狀腱膜覆蓋縫合法很多優點：①手術操作簡便。雖然在術中增加了頭皮分層切開、測量頭皮的張力、確定固定點和縫合帽狀腱膜層等步驟，但其操作并不困難，所需時間不多。而且在帽狀腱膜和皮下組織分開后，在實際的頭皮切口緣止血時也非常的方便和有效，所以術中出血很少。②降低術后出血風險。 帽狀腱膜覆蓋縫合后，將給予額頂部頭皮一定的張力，使其能和深方的骨膜表面貼緊，在最大限度上封閉了額部頭皮瓣和骨膜之間的潛在腔隙，明顯降低了術后額顳部分離區血腫或血清腫出現的幾率。③帽狀腱膜組織堅韌，隨訪證實其減張效果切實可靠。

總之，在額顳部除皺術中采用頭皮分層切口和帽狀腱膜覆蓋減張縫合法能在較大程度上將皮膚的張力轉移到堅韌的帽狀腱膜層，使皮膚切口在無張力的狀況下愈合，術后瘢痕小，脫發現象極少發生。