下瞼眼袋矯治的術式選擇與應用體會

我院自1998年～2004年8月行下瞼眼袋矯治術520例，男性182例，女性338例，年齡25～68歲，其中70％為40～58歲者。術后主要并發癥為：瞼袋矯正不徹底5例；切口瘢痕不平整，6個月后仍較明顯者4例；皮下瘀血短期不吸收，在局部形成結節者8例；瞼外翻、瞼球分離1例；下瞼塌陷1例；共19例，為手術總數的3．6％。瞼袋矯正不足、效果不理想，半年內不同程度復發者26例，占就醫者總數的5％。自2002年以來，我們根據下瞼眼袋的類型不同，采用不同的手術方法予以矯治，并發癥有所降低，尤其是防止近期內復發取得了較好的效果，其體會如下。

1 下瞼眼袋的臨床分型

1．1 皮膚松弛型：臨床表現以下眼瞼皮膚無彈性、松弛，并形成很多皮膚皺紋，同時伴有眼輪匝肌松弛，但無眶脂肪突出移位。

1．2 眶內脂肪脫垂型：主要由于眼瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜松弛無力，使眶內脂肪移位、脫垂，在下瞼造成向外膨出或袋狀形態。年輕人也可存在，隨年齡增大，眶隔松弛狀況加重。

1．3 眼輪匝肌肥厚型(特殊型)：實為假性瞼袋，因下瞼緣下眼輪匝肌肥厚造成，隆起范圍限于瞼板，均勻一致，高于真性下瞼眼袋所在部位。常見于年輕人，多發生于經常微笑或習慣性瞇眼者。

1．4 混合型：指兼有上述兩型或兩型以上者，臨床上罕見三種類型同時存在。隨年齡增長，混合型下瞼眼袋逐漸增多。

2 下瞼眼袋處理原則及術式選擇

2．1 下瞼眼袋處理原則：依據下瞼眼袋形成機制和解剖形態學特征，主要應從加固修復瞼袋前壁(下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜)和處理好眼袋內容物(眶脂肪)兩方面著手進行。這是下瞼眼袋手術成功的兩個關鍵環節，兩方面相輔相成，尤其對混合型下瞼眼袋更為適用。

2．2 下瞼眼袋術式選擇：目前有經皮膚切口入路法(外路法)和經結膜切口入路法(內路法)兩大類，而經皮膚切口入路法又分皮下分離法和眼輪匝肌皮瓣法。每種方法各有其適應證和優、缺點，但根據我們的體會，以經皮膚切口入路法更有利于下瞼眼袋的整復矯治，其適應證廣。而經結膜切口入路法因為不能同時處理眼袋前壁，故只適用于年輕人出現的、單純眼袋內容物輕度膨出的下瞼眼袋。

3 術前檢查和準備

3．1 視診：受術者站立兩眼平視，觀察其瞼袋程度，判斷屬于那一種臨床類型及是否伴有老年性下瞼外翻；是否存在上瞼皮膚松弛和魚尾紋等；以便選擇術式并預測手術效果。

3．2 體檢：應做較詳細的體檢，了解有無心肺功能障礙性疾病，必要時查血常規、心電圖、血壓等。

3．3 畫線：仰臥位雙眼上視，張嘴，這時下瞼皮膚張力最大，用無齒小鑷子夾持下瞼皮膚測出多余的部分，標記畫出切除范圍，做到心中有數。

4 手術方法

4．1 經皮切口入路的皮下分離法

4．1．1 自內眥角開始，沿睫毛下緣1mm切口，至距外眥角2～3mm處斜向下外側5～10mm。對52歲以上者為防止眼輪匝肌的損傷致術后松弛性瞼外翻的發生，應將切口下移至瞼緣下4mm左右。向切口下外方行皮下分離，仔細止血，把瞼裂下部的皮膚與表情肌之間的條索狀連接全部切斷，以展平面顴上部皺紋，在眼袋最突出的部位順肌纖維方向分開眼輪匝肌，打開眶隔，切除適量脂肪組織。伴有眼輪匝肌肥厚者可去除一薄層眼輪匝肌。

4．1．2 對于眶隔及眼輪匝肌松弛較顯著者，應做眼輪匝肌懸吊緊縮。用小剪刀把眶下部的眼輪匝肌與深層組織分離后拉向外上方，與外眥部的眼輪匝肌重疊縫合，或楔形切除后一起拉緊縫合。

4．1．3 展平下瞼皮膚，輕輕向外上方牽拉，切除外側重疊的三角形皮膚，于切口拐彎處做一針定位縫合。令受術者雙眼上視并張嘴，觀察皮瓣與瞼緣重疊的位置是否與畫線一致，調整后切除下瞼緣適量多余的皮膚，縫合切口。

4．2 眼輪匝肌皮瓣法：切口同前，在切開皮膚的同時與皮膚切口一致切開眼輪匝肌，于眼輪匝肌深層將其與眶隔表面及深層骨面分離，直至眶下孔外側的疏松結蒂組織，使下瞼部形成一眼輪匝肌皮瓣。翻下肌皮瓣暴露出眶隔，打開眶隔去除膨出的眶隔脂肪。向外上方拉緊肌皮瓣，切除多余的皮膚和眼輪匝肌，將眼輪匝肌的外側端與外眥角上方的肌筋膜縫合，縫合切口。

4．3 經結膜入路法：翻開下眼瞼，在瞼下緣的瞼結膜上做1.0～1.5cm長的橫切口，于眼輪匝肌后方分離至眶緣。輕壓眼球下部使眶脂肪膨出明顯，打開眶隔，切除多余脂肪并予止血、結扎。術中注意勿損傷角膜和淚小管。

5 體會

5．1 皮下分離法為傳統的下瞼眼袋手術方法，適用于任何瞼袋，只是根據其類型不同取舍其中相應步驟。皮膚松弛較眼輪匝肌松弛嚴重、魚尾紋明顯并有眼輪匝肌肥厚者，首選此法，此法便于分別緊縮松弛程度不同的各層組織，并可修整眼輪匝肌。眼輪匝肌皮瓣分離法適用于皮膚與眼輪匝肌均松弛，但尚無固定魚尾紋的混合型瞼袋，此法操作步驟簡單，術后皮下瘀斑不明顯，局部腫脹輕微，恢復快。目前我院的瞼袋手術半數以上采用此法。結膜入路法適用于無下瞼組織松弛而眶內脂肪過多的眶內脂肪脫垂型眼袋，適應證范圍較小。

5．2 手術成功的關鍵是根據不同的臨床類型選擇不同的手術方式，而手術過程中加固修復瞼袋前壁(下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜)和處理好瞼袋內容物(眶脂肪)也是手術成功的兩個重要環節。手術中組織分離的范圍要足夠，去除組織量必須適度。眶隔脂肪的去除，要根據立位視診的情況及打開眶隔后輕壓眼球時脂肪膨出的情況，確定去除量。不一定每一例手術都要去除脂肪，不一定每一眼球脂肪都需要去除，而是哪個膨出就去除哪個的，膨出多少就去除多少。去除脂肪過少下瞼部仍顯臃腫，去除過多則會出現眶區凹陷甚至下瞼外翻。去除下瞼緣皮膚時更需要十分謹慎，要在局部皮膚處于最大張力的狀態下，決定去皮寬度，以免出現下瞼外翻。

5．3 中老年人血管彈性差，每一步驟都要注意止血，對活動性出血要電凝。切除眶隔內脂肪時要結扎，以防出血，因眶內血腫會蔓延至球后，使眼球突出、視神經受累。皮下的出血會形成血腫或瘀斑，機化后在局部形成硬結，并因血塊的收縮造成瞼外翻影響手術效果。所以，術后如發現較大的血腫應及早清除。

5．4 術前與受術者要詳細交談，了解有無手術禁忌證，特別是有無藥物過敏史及是否為瘢痕體質。對女性要詢問月經史及是否懷孕。觀察受術者精神狀態，了解有無精神障礙及心理異常。詢問就醫者年齡、職業、愛好，了解其審美觀、手術動機及對手術的期望和要求，向其交待術后注意事項、預期達到的效果及可能出現的并發癥，使就醫者及其親屬心理有所準備。術前切忌夸大手術效果及隱瞞并發癥，同時說明不要對瞼袋手術抱有不切實際的過高要求，術后近期內因局部腫脹及術中眼輪匝肌的損傷，可能有輕度下瞼外翻或瞼球分離，2～3個月后會自行恢復，切口瘢痕半年后也可基本消失。如就醫者對切口瘢痕顧慮過多而皮膚松弛不嚴重，可采用經結膜入路法。對伴有明顯上瞼松垂及面部皮膚松弛者，可建議其再行上瞼除皺術及面部除皺術。