經腋窩切口清除乳房內聚丙烯酰胺水凝膠同期硅凝膠假體置入術

[摘要]目的：探討如何取凈乳房內聚丙烯酰胺水凝膠(PAMHG)并維持相應的乳房形態。方法：自2004年至2007年筆者用經腋窩切口分離至乳房后間隙，清除PAMHG，并用抗生素生理鹽水反復稀釋沖洗。經確定沖洗液內已無注射材料殘留后，于胸大肌深面剝離、假體置入腔隙，置入硅凝膠假體的方法共治療108例。結果：已行108例216側PAMHG取出并隆乳術，其中1例由于感染，清除PAMl4G后，經抗炎治療3個月后行假體置入術，術后隨訪3個月－3年。結論：經腋窩隱蔽切口能相對徹底清除PAMHG，并行胸大肌深面隆乳術，較好地維持相應的乳房形態。

[關鍵詞]腋窩切口；聚丙烯酰胺水凝膠(PAMHG)；乳房假體置入

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0768－02

聚丙烯酰胺水凝膠(以下簡稱PAMHG)注射隆乳術，自1998年引進我國，因其操作簡單以及行業規范不嚴格等各種因素，而一度使注射豐胸迅速開展。但由于PAMHG材料注射隆乳術后發生一定數量的并發癥，如感染、硬結、出血、移位等，以及其他問題的出現，SFDA已經對其叫停。但出現以上并發癥的就醫者往往既需要處理并發癥，又要求保持乳房形態。2004年10月至2006年10月，我院共收治108例注射PAMHG隆乳術后因各種原因要求清除PAMHG的就醫者，清除PAMHG后同期置入硅凝膠假體，取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

本組108例共216側乳房，年齡21～45歲，平均33歲。行PAMHG注射隆乳術后2～6年，注射量100～300ml，出現并發癥83例，其中散在性結節53例，占49.1％；乳房硬結19例，占17.6％；材料移位1l例，占10.1％；無并發癥而因懼怕癌癥要求取出者25例，占23.1％。主要表現為：①皮下乳腺間或胸大肌間出現單個或多個固定中等硬度的孤立性結節；②乳房內可觸及軟、中度硬化的整體包塊；③患者乳房輕度壓痛，上肢外展，擴胸等運動輕度受限；④上肢或肩背部放射性疼痛。本組108例行PAMHG清除并置入乳房假體，國產假體72例，進口假體36例。

2 手術方法

2．1 術前均行實驗室化驗等常規檢查，乳腺B超檢查，觀察注射PAMHG雙側乳房的形態、位置及分布層次，便于術中能較為徹底的清除PAMHG。并進行醫學攝影。

2．2 本組均為靜脈麻醉下完成，患者取仰臥位，雙上肢外展，經腋窩橫切口，沿皮下分離至乳房后間隙，用手指打開PAMHG包膜腔，并打開腔內分室將PAMHG清除，術中見PAMHG呈淡黃色或淡紅色細小半透明顆粒聚集呈糊狀，無菌收集引出的糊狀材料5ml作為標本，送細菌培養室培養檢查。經切口插入導管，用慶大霉素生理鹽水反復沖洗負壓吸出，同時用手指探查腺體及肌肉組織，如有結節用剪刀分離并穿破，再灌注沖洗，在灌洗過程中要在腺體表面不停的拍打輕輕擠壓腺體組織至使組織內充填材料被液體充分稀釋并引流出體外。沖洗至肉眼所見沖洗液體內無PAMHG成分。經腋窩切口，分離胸大肌后間隙形成一理想腔隙，用腎上腺素生理鹽水沖洗，并注入慶大霉素8萬U，加地塞米松5mg，將硅膠假體置入胸大肌后腔隙，放置引流管后，縫合切口，術后胸部“8”字包扎固定。

3 結果

本組108例，術后隨訪3～36個月，乳房外形均勻、對稱、柔軟、無觸痛。其中8例皮下可觸及球形小節，B超檢查乳房后間隙未發現PAMHG殘留；經18號注射針頭穿刺或吸脂管抽出癥狀消除。25例在腺體內或胸大肌內有少量的PAMHG殘留。11例取出的PAMHG細菌培養，其中10例未培養出細菌；1例培養出金黃色葡萄球菌，占9.1％(此患者于術中見取出的PAMHG為棕黃色稀薄狀，行涂片細胞學檢查結果發現白細胞及膿細胞，疑有感染將取出的PAMHG送細菌培養，抗炎治療3個月后行假體置入術)。

4 典型病例

某女，38歲，已婚。2年前于外院行PAMHG注射隆乳術，術后因雙乳硬結，形態不佳，要求取出PAMHG并保持乳房豐滿。術前查雙乳不對稱，右乳外上象限可捫及包塊約5cm×5cm，質中等，活動尚可。左乳內下象限可捫及4cm×3cm大小包塊，質中等，雙乳可捫及多個散在小結節。B超示：左側乳房探及多個0.6cm×1.0cm的囊性回聲團，邊界清楚。左側乳房腺體回聲較均勻，內未見確切占位。雙側乳腺后方分別探及1.3cm×2.1cm的低回聲區，內分布不均勻；經腋窩切口清除腺體內及腺體后方的PAMHG，并于胸大肌深面分離腔穴，置入美國曼托乳房假體(225ml)，術后雙乳形態佳，隨訪兩年患者滿意，雙乳形態佳、對稱、柔軟、無觸痛，但能觸及皮下小球形結節。B超示：右側乳房上象限及外象限探及0.6cm×1.2cm及1.0cm×0.6cm的囊性回聲團，邊界清晰，胸大肌后方探及有3.2cm的無回聲區，左側乳腺內象限及外象限探及0.8cm×0.6cm及1.0cm×0.8cm的囊性回聲團，邊界清晰，胸大肌后方探及約3.2cm無回聲區。

5 討論

水凝膠注射豐胸，因其操作簡單、快捷，曾一度廣泛應用于美容整形外科領域。但隨著時間的推移，并發癥出現的也越來越多。我國于2006年4月30日正式禁止使用PAMHG以來，有較多的曾接受過PAMHG注射的就醫者要求或需要取出PAMHG，并要求保持乳房形態沒有太大的變化。這對于美容外科醫生提出了更高的要求。筆者在術前盡量作說服工作，要求就醫者先取出注射材料3～6個月后再置入假體，但在就醫者堅持一次性置入假體時，本方法經實踐證實是可行的。

5．1 適應證：①對注射PAMHG隆乳術后效果外形不滿意，或出現疼痛，乳房發硬，形狀不規則，皮下囊性球形小結等并發癥時，清除PAMHG仍要求保持乳房豐滿形態者；②注射PAMHG隆乳術后恐懼注射物質在組織內產生變異引起心理障礙者，在清除PAMHG后仍要求即行比較安全的隆乳術者。

5．2 手術要點：①分離至腺體后方PAMHG包膜囊內并分離破壞腔內獨立的包囊，反復沖洗并結合負壓吸引；②要仔細檢查腺體或胸大肌內有無硬結，清除硬結內殘留的PAMHG；③再分離胸大肌深面腔穴至放置假體要求的大小范圍；④因清除PAMHG和放置假體層次不同，手術創面較大，術后可能滲血較多，為防止術后出血、血腫，一定要放置引流管，用繃帶“8”字固定乳房，并且彈力繃帶加壓包扎；⑤要確定假體放置在胸大肌后間隙內，不可置入取出PAMHG后的殘留腔隙內；⑥術后常規給予抗菌素預防治療5天。術后第7天開始，行雙乳房按摩，防止包膜攣縮，按摩應堅持3～6個月。