擴張器Ⅰ期術的手術設計及相關問題探討

[摘要]目的：探討擴張器Ⅰ期術的手術設計，糾正并克服對Ⅰ期手術不重視的傾向。方法：回顧我院20余年的臨床經驗。結果：擴張器Ⅰ期術部位的選擇，采用皮瓣逆行設計原則，同時防止擴張囊移位，使其有目的的定向、定位擴張，為Ⅱ期術帶來便利。擴張容量的選擇在計算缺損面積的同時，將擴張術后的回縮計算到擴張面積中，才能使皮膚組織充裕，術后瘢痕細小。術中徹底止血十分必要，依靠加壓包扎，超量注液等方法止血不可取。我們認為慢性擴張才符合組織細胞的生長規(guī)律，故不主張急性擴張。結論：重視擴張器Ⅰ期術的手術設計原則及相關操作細節(jié)，才能使Ⅱ期術最終達到理想的效果。

[關鍵詞]擴張術；修復；手術

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0774－03

1976年Radovan發(fā)明可控式擴張器以來，皮膚軟組織擴張術已被廣泛應用于臨床，使過去一些難治性疾患(如瘢痕性禿發(fā)、面頸部瘢痕等)經擴張后皮瓣修復后，獲得了較好的療效。我國于1985年引進該項技術，20年來發(fā)表的實驗研究、臨床應用、并發(fā)癥防治等相關論文近千篇。然而，臨床應用的論文討論重點多以擴張器取出、皮瓣轉移的文章居多，而對擴張Ⅰ期置入術重視不夠，論文較少，甚至有不少中青年醫(yī)師都認為擴張器Ⅰ期術是非常容易的手術。但通過我們20余年的臨床經驗則發(fā)現，擴張器Ⅰ期置入術十分重要，影響Ⅱ期術的效果及手術最終結果。若擴張器Ⅰ期置入位置不恰當，則給Ⅱ期術帶來困難，并難以達到預期的效果。下面就擴張器Ⅰ期術中筆者的經驗予以探討總結。

1 擴張部位的選擇

擴張部位的選擇一般在鄰近組織缺損的正常皮膚軟組織下，設計時一定要考慮Ⅱ期術時皮瓣轉移的位置與方向，采用皮瓣逆行設計的方式，需要擴張部位有多少皮膚可供使用，轉移后供區(qū)有無缺損，會不會形成新的切口線，不可避免形成的切口線是否隱蔽，是否順皮紋，與修復后的效果比較是得大于失，還是失大于得，都要全面權衡。如皮膚軟組織缺損周圍有可供擴張的正常皮膚，最好在擴張后設計直接滑行推進皮瓣修復，它有切口少、能充分利用擴張后的皮膚，無供區(qū)缺損的優(yōu)點；而且設計方便，使手術變得簡單。這需要在置入擴張器時，能按我們預定方案實施，使擴張器不移位，有目的的定向、定位擴張。這需要術者在手術時，剝離的腔隙合適，并注意不會因不同部位組織張力不同及擴張器注水不可避免的重力作用使其下移。如胸三角皮瓣預擴張時，由于肩部組織致密，而胸部近血管蒂部組織疏松，注水后擴張器重力作用，使擴張器常常向內、向下移位，肩胸區(qū)則擴張不充分，給Ⅱ期皮瓣轉移帶來諸多不便。據以上特點，在Ⅰ期術中一定將三角肌區(qū)剝離充分，同時將置入在肩三角肌區(qū)的擴張器閥門固定在肩背區(qū)，使其對擴張器有一牽拉作用。在胸前區(qū)，由于組織疏松，故剝離的腔隙不要大于擴張囊，使腔隙相對狹小些，并將閥門置入頸部鎖骨上區(qū)，對擴張囊也有牽拉固定作用。在術中注意防止擴張囊移位的同時，我們囑患者在胸部用彈力繃帶固定在擴張的皮膚下方，與術中采取的措施同時起作用，將擬擴張的皮瓣擴張充分，為Ⅱ期術帶來便利。

對于較小的瘢痕，準備將擴張囊置入瘢痕下時需要選用較大擴張囊，否則將瘢痕擴大，但正常皮膚擴大不足，很難達到預期效果。

皮膚軟組織擴張Ⅱ期術，如Ⅰ期置入得當，則相對簡單，多數為拉攏縫合。只有在Ⅰ期置入不當，才需更多設計，更多切口。對于頦部瘢痕，多采用頜底或頸部皮膚擴張，如頜底有較多正常皮膚時，多采用頜底擴張，在置入擴張器時，擴張器剝離的范圍不應超越頸頜角，否則在擴張時，擴張器注滿了液體，只是單純將頸頜角擴起，即將頸頜角的凹陷填平，但并未充分使皮膚擴張，術后上提皮膚，則頸頜角消失，頸部失去了優(yōu)美的曲線，同時擴張后皮膚回縮，下唇則外翻，雖將頦部的瘢痕切除了，但又造成了新的畸形。而不超越頜頸角將擴張器置入頜底，由于頸頜角的限制作用，則將頜底的皮膚充分擴張，術后不會致頜頸角消失和下唇外翻，則效果滿意。

2 擴張器容量的選擇

據我院的臨床經驗，在頭部每修復1cm×1cm禿發(fā)區(qū)，則需要擴張器容量為3.5～4.0ml；面部修復1cm×1cm瘢痕，則需要6～8ml擴張器容量；頸部為8～12ml，軀干和四肢介于兩者之間。近年我們對以上容積又有了新的認識，對于非功能部位，非器官集中部位，則置入相對缺損所需修復面積推算后容量較大的擴張器，這樣將皮膚充分擴張，并將術后回縮計算到擴張面積中去，術后由于皮膚組織量充裕，術后切口松弛則瘢痕細小。而對于器官較集中的面部，不但要考慮到修復缺損，同時要考慮到不使口、鼻、眼移位、變形及面部雙側輪廓的對稱。故此時要充分考慮到影響因素，權衡利弊，這樣才能達到良好的效果。

3 手術方法的探討

擴張器Ⅰ期手術切口的選擇，可選在正常皮膚、正常皮膚與病損交界及病損上，根據具體的患者采用個性化方案。切口可采用平行于擴張器的長軸或垂直于擴張器長軸。與擴張器長軸平行的切口，有利于擴張器腔隙的止血，而垂直于擴張器的切口，可以早期注水，減少擴張器外露的機會。但現在多用平行于擴張器長軸的切口，垂直切開到埋植擴張器的層次，然后剝離皮瓣，防止皮瓣邊緣過薄。對于擴張器置入的層次問題，頭面部大家有一致的看法，即頭部置入帽狀腱膜下，面部則置入皮下，SMAS筋膜淺層。對于頸部，為使皮膚充分擴張，最好置入頸闊肌下，因為頸闊肌下層次清楚，皮瓣較厚，利于充分擴張，擴張后期雖皮膚變薄，但亦不致外露。而軀干和四肢，最好將擴張器置入深筋膜下，置入時，深筋膜下層次清楚，不會剝離時深淺不一，故擴張器不易外露。術中徹底止血十分必要，術中認真止血，結扎較大的活躍出血，電凝較小滲血，注意基底出血的同時，不可忽視皮瓣上滲血，因為我們常將引流管放于低位，擴張囊與基底之間，而擴張囊與皮瓣之間則通常無引流管，這樣皮瓣上滲血可積于擴張囊與皮瓣之間，擴張囊較小則可流入基底被引流管引出，而擴張囊較大又注液較少時，則會積于擴張囊及皮瓣之間，不能被及時引出而形成凝血塊，凝血塊機化分解使皮瓣血運下降，甚至皮膚破潰。故切口不必太小，影響操作和止血，靠過量注水，加壓包扎來止血都不可靠，同時術畢尤其是面部，最好用生理鹽水將囊腔沖洗干凈，將小的顆粒狀脂肪清除，防止其堵塞引流管，致引流不暢。放置的負壓管必須保持引流通暢，使?jié)B出充分引出，防止血腫形成。有些患者血液處于高凝狀態(tài)，出血后很快凝結成塊，故一定保持持續(xù)負壓，否則形成了血凝塊則無法引出。所以術中注意剝離層次，徹底止血，術后充分引流，各個環(huán)節(jié)都十分必要。

擴張閥門置放的位置，應有利于注液，處于明顯易尋找的位置，否則閥門尋找困難，給注液帶來諸多不便，故一般放在正常皮膚，平坦部位，不放在瘢痕下。縫合切口時，在距皮瓣邊緣約1.0cm處，先將皮瓣與基底固定數針，這樣能減輕皮瓣邊緣的張力，防止擴張器游移到切口下，減少外露的機會。縫合切口時應防止過密，否則可致皮瓣邊緣血運障礙，延遲愈合。

4 注液擴張過程中的注意事項

注液擴張，分急性、亞急性、慢性三種，對擴張器注液，大家的觀點有一定的分歧。我們認為急性擴張不符合細胞分裂增殖的規(guī)律，它主要的作用是組織的移植和蠕變而非組織細胞的增殖，所以術后不可以避免出現皮瓣的回縮，切口瘢痕增大、變寬，而慢性擴張才符合組織細胞生長的規(guī)律。以組織細胞的分裂增殖為主，故術后的效果才會理想。注液可于術后3天開始，每次注液不必拘泥擴張器容量的大小，而使擴張皮瓣有一定張力即可，3～4天注液一次，注液時不可使皮瓣的張力過大，否則真皮纖維斷裂，出現類似妊娠紋樣改變，則修復缺損后，效果不理想。面頸部注液時，由于注液的重力作用，擴張皮瓣下部可變薄弱，這在術后要交待患者，用繃帶樣物品，將擴張囊向上懸吊，可防止擴張囊移位。如果注液過程完成很順利，通過計算可達到修復的目的，此時，可囑患者在此狀態(tài)下維持一段時間，可有效減少Ⅱ期術后皮瓣攣縮。