頦下動脈皮瓣聯合頸部擴張皮瓣修復頦部瘢痕

[摘要]目的：評價采用頦下動脈皮瓣聯合頸部擴張皮瓣治療頦部瘢痕的，臨床效果及其應用價值。方法：2003年8月～2006年7月，對14例頦部瘢痕患者采用分期手術修復頦部瘢痕，Ⅰ期手術在頸部頦下動脈供瓣區下方設計埋置皮膚軟組織擴張器，術后定期注水；Ⅱ期手術取出擴張器，切除頦部瘢痕組織，根據創面大小設計頦下動脈皮瓣，轉移覆蓋創面，供瓣區采用頸部擴張皮瓣修復。頦部瘢痕切除大小為4.5cm×3.0cm～7.5cm×4.5cm。修復所用頦下動脈皮瓣大小為5.5cm×3.8cm～8.0cm×6.0cm。結果：術后所有患者頦下動脈皮瓣和頸部擴張皮瓣血運良好，無皮瓣壞死或皮瓣危象，創面7～10天拆線，后期加強功能鍛煉。隨訪3～30月，平均11月，外觀無口角歪斜，頸部功能活動自如，患者及家屬滿意。結論：采用頦部臨近的頦下皮瓣修復頦部瘢痕，供瓣區利用頸部擴張皮瓣予以修復，外觀功能均可達到滿意的效果，該手術方法簡便，不遺留新的瘢痕，是一種治療頦部瘢痕的理想方法。

[關鍵詞]頦下動脈；擴張；頦；瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0746－03

理化因素燒傷較容易波及面部，面部燒傷后易導致容貌和功能受損，對患者心理和生理影響巨大。頦部位于面部易燒傷部位，尤其火焰燒傷，也是容易產生增生性瘢痕的區域之一，由于其位于下面中部，對容貌的影響明顯，若發生瘢痕攣縮，可致口角歪斜和下唇外翻。頦部瘢痕的部位決定了其治療存在較多矛盾的地方，也是面部瘢痕中較難處理的部位之一。2003年8月～2006年7月，我們借助頦下動脈軸型皮瓣和目前應用較多的軟組織擴張技術，二者聯合修復14例頦部瘢痕，取得較好的效果，現報道如下。

1 應用解剖

頦下動脈皮瓣是以頦下動脈及其伴行的靜脈為血供的軸型皮瓣，頦下動脈起白面動脈，分支恒定，長5.0～6.5cm，直徑13～5mm。該動脈走行于頜下腺內側面溝內，內側在下頜舌骨肌表面走行，上方鄰近下頜骨下緣，它的血管蒂長(頜外動脈)可達8cm。頦下動脈在同側分4種類型：①頦分支到頜下腺；②肌支到頸闊肌、二腹肌和下頜舌骨??；③小分支到頸闊肌下方脂肪層；④從頸闊肌來的皮膚穿支血管出現率100％，分出很多血管與對側頦下動脈、舌動脈以及下唇動脈存在吻合，形成豐富的皮下血管網。根據組織缺損的多少可以設計不同大小的頦下動脈皮瓣進行修復。

2 臨床資料和方法

2．1 一般資料：本組共收治14例患者，瘢痕均位于頦部，唇下方尚余留部分正常皮膚，其中男性5例，女性9例，年齡5～41歲，4例為單純頦部瘢痕，影響美觀，10例頦部瘢痕并下唇外翻或口角歪斜，病史6月到19年不等，瘢痕面積為4.5cm×3.0cm～7.5cm×4.5cm。術前根據瘢痕大小選擇合適容積的擴張器(上海信晟醫療制品有限公司)，用于頸部埋置，容量80～200ml。

2．2 手術經過：手術分期進行，Ⅰ期手術頸部擴張器置入術，切口選擇靠近頦部瘢痕，縱形切口，在頦部瘢痕下方的頸部埋置合適容量的軟組織擴張器，分離腔穴位于頸闊肌淺層，注射壺置于下頜部，便于注水，術后4～6天開始注水，注水容量與擴張器容量之比為1.5:1～3.5:1，注水時間6～14周。在獲得計算滿意的擴張容量后進行Ⅱ期手術，術前血管B超定位頦下動脈的走行，術中先取出頸部軟組織擴張器，切除頦部瘢痕組織，根據需要徹底松解粘連，保證口角或下唇回縮至正常位置。根據創面缺損的多少，設計合適大小的頦下動脈皮瓣，皮瓣大小超出缺損面積約25％左右，根據轉移過程中的張力，可設計為單蒂或雙蒂頦下動脈皮瓣覆蓋創面。將頸部擴張皮瓣內纖維包膜部分松解，擴張皮瓣遠端4號絲線固定于下頜骨頦部骨膜，便于形成較好的頦頸角，擴張皮瓣頦部滑行修復頦下動脈皮瓣供瓣區缺損，皮瓣下方置引流管，皮下、真皮層可吸收縫線間斷縫合，表皮7－0無損傷尼龍線間斷閉合傷口，免縫膠貼固定傷口，加壓包扎。根據引流量多少，一般術后2天拔除引流。

3 結果

3．1 本組14例患者，均采用頦下動脈皮瓣和頸部擴張皮瓣聯合修復頦部瘢痕，術后皮瓣成活良好，傷口I期愈合，無延期愈合、皮膚感染壞死、皮瓣壞死和皮瓣血管危象的表現，創面7～10天拆線，后期加強功能鍛煉和預防切口瘢痕。隨訪3～30個月，平均11月，外觀無下唇外翻及口角歪斜，頸部功能活動自如，患者及家屬滿意。

3．2 典型病例：患兒，男，5歲，左面部燒傷后1.5年，頦部增生性瘢痕收入院，面積約6cm×4.5cm，合并兩側口角不對稱，左側口角下移位(圖1)。于2006年5月16日在全麻下行頸部擴張器埋置術，取肩抬高頸部后仰臥位，切口為瘢痕右側縱形切口，長約3cm，頦部剝離層次為表情肌、頸闊肌深面，在甲狀軟骨水平剝離層次為皮下頸闊肌淺面，擴張器容量100ml，注射壺置于下頜部，術后4天開始注水，爾后每周注水2次，擴張容量為右側350ml，擴張時間14周(圖2)。第二次術前B超定位頦下動脈走形，于同年8月30日在全麻下相同體位頦部瘢痕下緣切口行頸部擴張器取出，切除頦部瘢痕，松解瘢痕致口角復位，沿頦下動脈走形設計頦下動脈皮瓣，大小約7cm×6cm，雙蒂推進至創面，觀察無張力，無口角移位和下唇外翻。將頸部擴張皮瓣內纖維包膜部分松解，擴張皮瓣遠端4號絲線固定于下頜骨頦部骨膜，便于形成較好的頦頸角，擴張皮瓣頦部滑行修復頦下動脈皮瓣供瓣區缺損，皮瓣下方置負壓引流管，皮下、真皮層可吸收縫線間斷縫合，表皮7－0無損傷尼龍線間斷閉合傷口，免縫膠貼固定傷口，加壓包扎。術后2天拔除引流，術后7天拆線，術后4個月隨訪見頦下動脈皮瓣外觀良好，面部瘢痕不明顯，頸部活動自如，無下唇口角牽拉移位，患者家屬滿意(圖3)。

4 討論

頦部瘢痕位于下面中部，處于視覺較為明顯的部位，單純的瘢痕可產生明顯的不美觀，如合并瘢痕攣縮導致下唇外翻或口角歪斜，這種畸形較易被發現，會對患者心理上產生不良影響，因此頦部瘢痕也是需要整形外科醫師給予重視的部位之一。

目前有關頦部瘢痕的手術治療方法為數不少，大體可以歸納為游離植皮、局部皮瓣、遠位皮瓣三種，在此基礎上整形外科醫師根據瘢痕的大小、供區的質地色澤與受區的關系、對供區功能外觀的影響等方面進行著不斷的探討，目的希望其在受區成活率高，供區體積面積適量，且質地柔軟，色澤與受區基本一致，修復后受區有較好的功能和美容，供區瘢痕隱蔽等。

頦下動脈皮瓣屬于面頸部位置較為恒定的軸型皮瓣之一，其主要可應用于下唇缺損、口腔粘膜缺損、舌癌切除術后舌與口底組織缺損以及面部疾患后組織缺損，可以認為，頦下動脈皮瓣在修復口周組織缺損方面具有重要的作用，主要原因包括頦下皮瓣部位相對隱蔽，皮膚色澤、質地與面部皮膚相近，而且血管蒂較長，尤其帶上頜外動脈，可以轉移修復鼻旁鼻唇溝區域和頰部的組織缺損。

軟組織擴張技術自20世紀80年代首次報道，目前已有20多年歷史，該技術方法產生的皮膚顏色、質地、結構和毛發均與受區相匹配，擴張后產生的皮瓣多數能夠保存感覺神經、供區繼發畸形小，該方法的創造是整形外科學發展史上里程碑式的成果，因為安全有效，二期手術方便取出，不永久留置體內，因此已廣泛應用于整形外科領域。作為一項常規治療技術，我科也在皮膚擴張術方面積累了一定的臨床資料和治療經驗。

采用頦下動脈皮瓣和頸部擴張皮瓣聯合修復頦部瘢痕的手術方法在設計過程中均考慮鄰近部位組織來修復組織缺損，從設計角度來說，盡可能的避免了皮膚顏色上的差異，美學效果好。在具體手術操作過程中，頦下動脈皮瓣包含了部分頸闊肌，避免了單純攜帶皮膚皮下組織進行轉移所致的頦部欠飽滿。將擴張的頸部皮瓣遠端與下頜骨頦部骨膜縫合固定，控制了擴張皮瓣的回縮，而且形成的頦頸角比較明顯，外觀上效果不錯。擴張器置入頸闊肌淺層比較有利于擴張皮瓣的擴張效率和較好的覆蓋供瓣區，而對頸部輪廓不會產生破壞作用。所設計的輔助切口位于頸部橫紋和頦頸角基底，除非頸部后仰位較難發現，因此對美觀影響微乎其微。

鑒于以上原因，本研究結合頦下動脈皮瓣和皮膚軟組織擴張技術，針對頦部瘢痕進行聯合治療，取得了滿意的臨床效果。主要優點如下：①頦下動脈皮瓣為軸型皮瓣，血供豐富，存活率高；②頦下動脈皮瓣與頦部瘢痕位置臨近，皮膚顏色和質地均達到最大化的美觀效果；③頦下動脈皮瓣轉移方便，移位后皮膚張力小，避免了下唇外翻或口角歪斜；④頸部軟組織擴張器的置入部位臨近頦下動脈皮瓣供瓣區，便于修復頦下動脈皮瓣供瓣區的缺損，而且切口瘢痕位于頦頸角，位置隱蔽。

綜合上述，我們認為采用頦下動脈皮瓣和頸部擴張皮瓣聯合修復頦部瘢痕的手術方法，既去除了頦部瘢痕組織，又不形成新的瘢痕，而且外觀較好。所采用的技術手段簡便易行，可以作為頦部瘢痕整復的理想方法。