胸腹部擴張皮瓣修復前臂及肘部軟組織缺損

[摘要]目的：探討胸腹部擴張皮瓣修復前臂及肘部嚴重軟組織缺損的應用效果。方法：自2000年6月～2006年2月，采用胸腹部擴張皮瓣修復前臂及肘部嚴重軟組織缺損6例。結果：6例患者皮瓣全部成活，皮瓣遠端無缺血、壞死。術后平均隨訪12個月，皮瓣色澤、質地與外形良好，患者前臂及肘部活動功能滿意。結論：胸腹部擴張皮瓣修復前臂及肘部嚴重軟組織缺損效果良好，且供區繼發畸形不明顯，是修復前臂及肘部嚴重軟組織缺損的良好選擇。

[關鍵詞]擴張皮瓣；前臂；肘部；缺損；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)06－0759－02

前臂及肘部皮膚軟組織缺損較為常見，嚴重者影響外形且對功能造成損害，前臂及肘部皮膚軟組織缺損目前的修復方法較多，常采用游離皮片移植、鄰位帶蒂擴張皮瓣移植、遠位帶蒂皮瓣移植及游離皮瓣移植。但因前臂及肘部皮膚軟組織嚴重缺損多有萎縮性貼骨瘢痕，鄰位可供利用的皮膚軟組織少，以及游離皮瓣移植常因受區嚴重損傷，血管條件較差不易成功。目前，我們用胸腹部擴張皮瓣修復前臂及肘部嚴重皮膚軟組織缺損，取得了較好的效果。

1 臨床資料

本組6例，女4例，男2例。年齡8～51歲。燒傷后前臂及肘部萎縮性瘢痕4例，其中合并前臂貼骨瘢痕2例，合并肘關節瘢痕2例，4例均伴有腕關節功能障礙，嚴重前臂外傷1例，電擊傷1例。左側前臂及肘部軟組織缺損2例，右側前臂及肘部軟組織缺損4例。軟組織缺損范圍18cm×8cm～12cm×8cm。均采用缺損組織同側胸腹部擴張皮瓣修復。術后平均隨訪12個月，轉移的皮瓣無明顯收縮，無皮瓣臃腫，顏色與質地接近正常上肢皮膚，前臂及肘部功能活動明顯改善。

2 手術方法

手術分三期進行。Ⅰ期：將病人患側上肢肘關節屈曲置于胸前，根據患者前臂及肘部瘢痕位置設計胸腹部皮瓣擴張區，前臂下緣腹部投影處設計水平切口，于皮下淺筋膜層camper與scarper筋膜間分離腔隙，根據瘢痕面積橫行置入2枚600ml擴張器。以后間斷注水至皮瓣擴張完成。Ⅱ期：以原切口切開皮膚及皮下，取出擴張器，形成擴張皮瓣，切除前臂及肘部瘢痕，切取皮瓣范圍為20cm×10cm～12cm×10cm，將擴張皮瓣轉移覆蓋創面。Ⅲ期：行斷蒂術。

3 結果

前臂及肘部皮瓣完全成活，無皮瓣瘀血、壞死現象。術后平均隨訪12個月，上肢外形滿意，功能良好。

典型病例：某男，51歲。因火焰Ⅲ度燒傷后右前臂及肘部遺留瘢痕5年，肘部形成不穩定性潰瘍。皮膚軟組織缺損范圍達8cm×12cm，缺乏近距離皮瓣治療的條件。于2005年6月12日局麻加強化下行右側胸腹部擴張器置入術，置入2枚600ml擴張器。術后間斷注水擴張至擴張完成，靜止擴張1周后于2005年12月7日局麻加強化下行前臂及肘部瘢痕切除，胸腹部擴張器取出，擴張皮瓣覆蓋供區后帶蒂轉移修復瘢痕切除后創面，術后將右上肢與胸腹部包扎制動。4周后于2006年1月4日局麻下行擴張皮瓣斷蒂術。整個手術治療過程順利。術后隨診半年，發現皮瓣成活良好，色澤、質地與正常前臂皮膚接近，皮瓣彈性良好，肘關節活動自如(圖1～6)。

4 討論

應用腹部擴張皮瓣修復上肢軟組織缺損已有報道，但上肢各部位解剖及功能各不相同，各部位修復效果不盡一致。我們在臨床中發現，前臂及肘部皮膚及皮下組織的厚度與胸腹部皮膚經擴張后的厚度接近，前臂及肘部處于身體外露部位，瘢痕形成后影響外觀，嚴重者可造成患者腕關節及肘關節伸屈功能受損。前臂及肘部皮膚皮下組織相對較薄，受傷后易于與深部組織粘連造成功能受限，肘關節為屈戍關節，活動度較大，此處的瘢痕易于反復破裂形成不穩定性潰瘍。對于前臂及肘部皮膚軟組織較大缺損，伴有前臂貼骨瘢痕或肘關節不穩定性潰瘍，皮瓣治療是唯一的選擇。擴張皮瓣可提供必要的額外皮膚，可使皮瓣變薄，還能減少供區的繼發畸形。胸腹部皮膚較平坦、均勻，與前臂皮膚色澤、質地較為接近，胸腹部為身體的非暴露部位，對于大面積深度燒傷的病人，往往可在胸腹部發現正常皮膚組織。經擴張后的胸腹部皮膚面積增大、皮瓣變薄，厚度近似于正常前臂皮膚、供區在一定條件下可無張力縫合，擴張皮瓣血運豐富，用于治療前臂及肘部瘢痕是一個可行的良好選擇。

本組病例手術成功要點：①埋置擴張器的部位應與前臂屈曲置于胸腹部時水平投影部位一致；②因腹部深部組織柔軟腹部擴張器有可能向深部組織陷入，擴張皮瓣應盡可能充分擴張，以提供足夠的皮膚軟組織覆蓋創面；③前臂及肘部皮膚軟組織在深度燒傷形成瘢痕后血運欠佳，斷蒂時間應為2～3周，待受區傷口完全愈合后再行斷蒂術。該手術操作簡便易于掌握，術后皮瓣厚薄適中，外形及功能均恢復良好，缺點是手術需分期進行，時間較長并有2～3周的強迫性姿勢固定。