碳酸氫鈉片在治療慢性腎功能衰竭患者繼發性甲狀旁腺功能亢進中的作用

劉蓮琴

西安北車醫院血液透析室，陜西西安 710086

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperpara-thyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）的常見并發癥之一。SHPT在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）早期即可發生，導致腎性骨病、關節炎、肌病和血管鈣化等[1]，嚴重影響了患者的生活質量，增加了CRF的死亡率[2]。近年來研究發現，CRF患者存在的代謝性酸中毒（metabolic acidosis，MA）與 SHPT 有密切的關系，MA 導致人體長期處于酸性環境，間接地促使了SHPT的發生和發展[3-5]。長期口服碳酸氫鈉片是治療MA的有效方法，從這個角度出發，碳酸氫鈉片能否通過糾正人體的酸性環境，從而對SHPT的治療起一定作用。故本文探討了碳酸氫鈉片在SHPT的治療中所起的作用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①CKD 3期和4期患者，即腎小球濾過率在15～59 ml/min。②根據K/DOQI指南[6]，血磷和血鈣值在目標范圍內，即血磷＜1.49 mmol/L，血鈣＜2.37 mmol/L。③血PTH在110～300 ng/L之間。排除標準：①原發性甲狀旁腺功能亢進或減退者。②合并其他影響鈣、磷代謝的疾病。③已經行腎臟替代治療者。經篩選后的患者共入組80例，將其隨機分為實驗組（40例）和對照組（40例），其中，男46例，女34例；平均年齡（47.9±17.1）歲。實驗組男24例，女16例；對照組男21例，女19例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗組和對照組都給予骨化三醇0.25 μg/d口服。實驗組同時服用碳酸氫鈉片，調整劑量使每位患者的標準碳酸氫鹽維持在22～27 mmol/L。隨訪觀察6個月，每個月檢測血PTH，采用放射免疫法。根據K/DOQI指南[6]，如果血PTH降至110 ng/L以下認為PTH達到目標值，則停止使用骨化三醇。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組PTH比較

實驗前和實驗1個月時，兩組PTH差異無統計學意義。第2～4個月時實驗組PTH低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。5個月和6個月時兩組PTH水平差異無統計學意義（P＞0.05）。將兩組的PTH水平按月份制成線條圖（圖1），可以看出治療后兩組的PTH水平都呈下降趨勢，但在1～3個月時實驗組PTH下降的速度明顯大于對照組。

2.2 兩組PTH達標率比較

以PTH＜110 ng/L作為達到目標值，每月統計兩組PTH的達標率，見表2。結果顯示，第2～4個月實驗組的達標率大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。5個月和6個月兩組PTH的達標率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組PTH比較（，ng/L）

表1 兩組PTH比較（，ng/L）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 實驗前 第1個月221±52.5219±53.4第5個月 第6個月實驗組（n=40）對照組（n=40）187±49.7188±51.3第2個月145±34.4**165±44.2第3個月105±27.6**138±31.5第4個月93±9.7*99±14.788±6.389±9.084±4.284±6.5

圖1 兩組PTH下降趨勢比較

表2 兩組PTH達標率比較（%）

3 討論

SHPT是CRF患者常見的并發癥。腎功能下降引起人體內環境一系列的改變，通過多種機制導致了SHPT的發生，歸納起來主要原因有磷潴留、低鈣血癥、1，25-（OH）2D3合成減少、甲狀旁腺鈣敏感受體和維生素D受體表達下降等[7-9]。MA也是腎功能不全時人體內環境改變的結果，CRF患者幾乎都存在MA。而MA對人體產生的影響和作用與SHPT的發生機制有諸多重合之處，主要表現在以下幾點：①MA可促進骨鹽溶解[3]，使更多的磷釋放到血液中，使血磷升高。②MA可抑制腎小管合成 1，25-（OH）2D3[4]，加重 1，25-（OH）2D3的缺乏。③MA可抑制腸道對鈣的吸收，并且抑制腎臟對尿鈣的重吸收，加重低鈣血癥[5]。綜上所述，MA可能通過升高血磷，加重低鈣血癥和抑制1，25-（OH）2D3的合成，間接地促使或加重了SHPT。

SHPT傳統的治療方法主要是在調節血鈣和血磷的基礎上應用活性維生素D。在臨床實踐中人們往往只關注活性維生素D的使用，而忽視了糾正MA在治療SHPT中的重要作用。早在2001年Movilli等[10]研究發現，維持性血液透析的患者糾正MA后，血PTH水平下降，SHPT的癥狀也得到改善，說明糾正MA在SHPT的治療中具有重要的意義。

K/DOQI指南[6]指出，在應用活性維生素D之前，應先將鈣、磷水平控制在目標范圍內，以免發生異位鈣化，故本研究的入組條件中限定了血鈣和血磷的水平。本文為一項前瞻性隨機對照研究，以合并SHPT的CKD 3期和4期患者為研究對象。雖然在觀察終點兩組PTH值和達標率無差異，但在治療開始后碳酸氫鈉聯合骨化三醇組就顯示出更好的治療效果，其PTH的下降速度明顯大于單純使用骨化三醇組。這使得從第2個月開始聯合治療組的PTH值就明顯低于對照組，并且PTH的達標率也高于對照組。以上結果表明，口服碳酸氫鈉片在積極地糾正MA在SHPT的治療中具有積極的作用，有利于SHPT的緩解，縮短SHPT的治療時間。

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