美國當代藥品流通體系研究

中圖分類號：R952 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2007)05-0205-04

醫藥產業是美國的支柱產業之一，美國是世界第一大醫藥產出國。然而美國制藥企業的數目卻很少，產業集中度很高，銷售居前20位的公司占美國處方藥市場份額的80%以上。美國的醫療消費水平也很高，占GDP的14%，這個比值遠遠大于世界上任何一個發達國家。尤其是藥品福利管理機構（PBM）模式的采用，使美國藥品流通體系在合理采用資源和降低醫療費用方面已日趨完善。

1 政策監管

美國的經濟體系是以市場機制為基礎的混合經濟體系，它的經濟政策以保護自由競爭為核心，其經濟制度的基礎是私有制，私有權和契約受到法律的嚴格保護。

美國藥品流通政策的目標，是在藥品市場中維持和促進競爭，確保流通企業充分享有自由經營權，全力保護企業的市場機會均等。美國作為聯邦制國家，各州有自己的立法權，州政府的管理權很大，為保證政策目標的實現，一般通過財政援助、技術援助、審查和調查、咨詢以及對各種工作的監督和審批管理州政府的工作。

正是由于這種原因，美國對藥品流通沒有制定單獨的法律法規，而是通過一系列綜合手段進行管理：通過制定和執行各種法律直接管理藥品流通活動。此類法律主要有：反壟斷的法律、反不正當競爭的法律以及消費者權益保護的法律等，同時聯邦和地方政府通過少量的行政手段干預藥品流通，此外有些州利用商業特許權對藥品流通企業進入市場進行限制。

2 流通行業狀況

在特有的經濟體制影響下，美國產生了獨特的流通模式：呈現多種消費渠道的零售成為整個流通模式中的主體；大型藥品批發業開始業務變革；小型批發企業趨于專業服務；PBM在流通過程中起到重要作用。

2.1 多種消費渠道并立的零售

我國的藥品銷售的絕大部分被醫療機構壟斷，醫療機構的藥品銷售約占有85%以上的市場份額。而反觀美國，零售領域作為主渠道，各種藥房和可以銷售藥品的零售商店占到了59%的市場份額，而公立醫院、非公立醫院、診所等醫療機構僅僅占到全部市場份額的27%，不足1/3。除此以外，其他方式如郵購，作為藥品流通的一條新興渠道，也在整個藥品流通份額中占據一席之地。

2.2 大型藥品批發企業在變革中發展

美國的批發企業從20世紀70年代開始，經過30多年的兼并和重組，呈現出寡頭壟斷的局面，并形成了高度集約化的藥品流通局面。以“五大巨頭”為首的大型批發企業占據了藥品流通領域中的大部分，尤其是被稱為“五大巨頭”的5家巨型公司則壟斷了這個市場近90%的份額，而它們的經營品種幾乎覆蓋了整個醫藥領域。

美國巨型藥品批發企業在過去經營的主要行為是大規模從藥品生產企業購進藥品，儲運到自己的倉庫內，然后直接將藥品按照客戶的需要銷往各個連鎖藥店及大型醫院。然而，隨著藥品零售業的蓬勃發展，藥品零售企業開始直接向生產企業購進藥品，并利用美國當今發達的第三方物流體系，對藥品進行倉儲和運輸。這樣藥品可以從儲運中心里，直接按照各零售店的需求安排統一配送，明顯節約了經營成本。針對這樣的變革，巨型批發企業著眼于其客戶的需要，為其提供了多種便捷的中介服務：（1）庫房(包括庫房配送業務)，即批發商直接承擔藥品從供應鏈初始端至終端零售企業的運輸服務?？蓪⑺幤分苯舆M入連鎖藥店或醫院的藥品庫房。（2）批發商直接負責向生產企業下達訂單和付款，并將貨物直接送到大型零售客戶手中。這兩種服務既進一步減少了流通中的環節，同時也使批發企業節約了倉儲及維護的大量人員和成本。

據數據統計顯示，至2005年8月1日前，40家美國藥品分銷會員掌握著全美224個分銷中心，聯系著232家藥品、保健品及其他醫療產品生產企業。這些分銷企業，為全美1.67萬家獨立藥房、2.68萬家連鎖藥房和大型零售商、1萬家醫院藥房、350家郵購藥品公司，1萬家食品店及其他醫療部門提供衛生保健產品。從整體銷售額來看，美國大型醫療保健產品分銷行業，2004年銷售額為1 851億美元，比1991年增長了5倍。平均每家大型企業的年銷售額是8.4億美元左右。

2.3 小型藥品批發企業日趨專業化

在美國，除了大型和特大型藥品批發企業外，各地還有眾多的小型批發企業，這些企業由于無法在市場份額和經營成本上與大型企業競爭，因而另辟蹊徑地開始趨向于專業化經營路線。一些企業開始只經營部分需要特殊處理的藥品品種，如疫苗、血清、注射劑等，這些企業被稱為轉向批發企業。據統計在美國這樣的小型企業占到所有藥品批發企業的80%以上，數量超過5 000家，其年均收入都在220萬美元左右，雖然其規模有限，但作用卻不容忽視。

2.4 PBM在流通過程中起到重要作用

PBM是美國一種專業化醫療費用管理的第三方組織，這種組織參與到醫藥產品流通的各個環節，如藥品購買、分銷管理以及藥品使用目錄管理、處方藥報銷管理等方面。據統計在美國70%的地區和45%人口的用藥直接通過PBM公司。

PBM公司的主要職能如下所述：

⑴報銷目錄(Formulary)管理——PBM應用其藥品管理基礎，制定一份報銷目錄，該目錄可以告知醫生在特定的治療等級下，哪種藥品的成本效果最佳和臨床有效率最高。這些目錄收錄的藥品都是PBM根據其醫療費用使用專業經驗所選擇的，鼓勵其成員和藥房進行使用的藥品。當需要對目錄所載某類藥品進行增減時，PBM將綜合地考慮臨床和用藥經濟性的雙重影響。從臨床角度，PBM下設的藥學和醫學治療委員會負責評價藥品有效性，如果該藥品在有效性方面比其他藥品有優勢性，則仍然可以保留；從經濟性方面，PBM將與藥品生產企業就其生產的藥品進入用藥目錄時所交納的折扣進行談判。這個折扣據調查在5%～25%之間。通過這種方式，PBM可以影響藥品流通的過程從而提高買家的議價實力。

⑵采購和分發醫療產品——PBM負責采購和分發藥品。企業的產品能否進入報銷目錄會大大影響銷售量，所以它們會給予PBM可觀的折扣，以此增加市場份額。PBM則利用這一點和采購權，通過與生產企業就藥品價格和折扣問題進行磋商，降低醫療產品價格。

⑶消費協調——PBM在藥房和雇主/保險方之間充當消費協調人的角色，就處方藥的報銷水平與零售藥店進行協商，最終達到一個可以使得雇主/保險方滿意的標準。

⑷建立藥店網絡——PBM通過其與零售藥店的關系，建立起可以覆蓋其受眾的藥店網絡體系，使得參與健康保險計劃的成員可以在其體系內的藥店購買藥品，以享受協議的報銷比例。

⑸PBM 使用先進的自動化程序和信息技術，對藥品使用進行事前評價、同時評價和回顧性評價，即在藥品使用之前，以及在處方未調配之前、調配之后對高成本的、有潛在濫用可能的藥品使用進行監督，對處方合理性、藥物相互作用、處方替換等進行評價。

通過2006年7月對全美546名雇主（涉及員工1 120萬名）的PBM顧客滿意度調查顯示，70%的雇主給予PBM公司8分以上的評價，此外84%的被訪問者認為其與PBM公司的財政往來非常透明。這些數據表示企業對于PBM公司服務的認可和信任。隨著PBM在全美服務的廣泛開展，覆蓋人口日益增加，越來越多的美國人開始信任PBM公司的服務，這一點可以從美國PBM顧客滿意度調查問卷得出結果。

3 流通模式研究

醫藥產品流通流向：美國的藥品流通模式是一種“企業—(批發商）—藥房—消費者”的過程（見圖1），其中間環節很少，這點得益于美國企業在巨大競爭壓力下的重組和兼并。在這種情況下，促使批發商、零售商為了降低運營成本而不斷提高分銷效率，以擴大經濟規模從而獲得規模效益，同時使用電子商務手段使得交易電子化、自動化，既為高效率運營提供技術支持，又可以為營銷活動提供專業化服務和增值服務。

醫藥產品流通中的資金鏈研究：在美國，藥品從生產廠到消費者手中需要經過若干部門，伴隨著藥品在這些部門內的流動，就產生了一系列資金流向。在這其中，最為重要的部門有企業、批發商、藥店、雇主/保險支付方、健康管理組織、藥品福利管理機構，它們之間存在著如圖2所示的一系列資金流向關系，各個機構通過談判和競爭，最終使得藥品流通環節的費用大大降低。

4 總結

由于減少了流通中的環節和相互制約，使得美國藥品流通環節中費用大大降低。據數據顯示，消費者得到每個處方藥的價格平均為50.17美元，這其中，藥品生產企業獲得37.93美元，藥品批發商獲得1.67美元，零售藥店獲得10.57美元。在這一過程中，批發企業的毛利潤為3.74%，凈利潤為0.75%。

在美國的藥品供應鏈中，PBM起著關鍵的藥品福利管理者的作用，作為雇主或保險方的利益代表，PBM代表他們與制藥企業進行藥品價格和折扣談判，收取中介費用和折扣。更為重要的是，PBM 不是政府機構，而是企業，與委托方是合同關系，雙方具有很好的制約作用，這種模式更能體現市場的作用，在流通過程中控制藥品費用方面具有積極作用。

(收稿日期：2007-03-27)

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