我國農村合作醫療改革的對策研究

作者簡介：童健（1960- ），男，江蘇泰州人，中共射陽縣委常委、組織部部長。

摘 要：農村合作醫療尤其是公共衛生保健是典型的公共產品，政府必須實現責任回歸，規范和完善農村新型合作醫療制度，并做到公平公正、誠信服務，真正取信于民、惠及農民。

關鍵詞：農村；農民；合作醫療；政府

中圖分類號：D57 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1605（2007）01-0087-02

農村合作醫療尤其是公共衛生保健是典型的“公共產品”，政府在提供這些由市場無法充分有效提供的產品方面有義不容辭的義務和責任。政府已經在城鎮職工的基本醫療保險上承擔了責任，那么，隨著經濟和社會的發展，如何縮小城鄉差距，最終建立面向全體公民的、統一有效的社會保障體系，應該是政府努力的方向。

一、農村合作醫療制度政府必須實現責任回歸

1提高政府的制度設計能力，規范和完善新型農村合作醫療制度

第一，政府必須推動盡快制定全國統一的《農村合作醫療法》，并以此為依據制定相應的新型《農村合作醫療章程》及配套的政策原則和實施辦法。第二，確立新型農村合作醫療制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國農村社會保障體系建設之中。第三，規定合作醫療保險組織、村級合作醫療保險站的組建方法及其職能。第四，規定參加新型農村合作醫療的農民的權利和義務等等。第五，堅持國家支持的原則，建立國家和農戶共同投入、責任分擔的機制，并明確界定政府在實施新制度中的職責范圍，建立各級政府之間的科學分工機制。第六，確立以大病統籌為主的原則，明確新型農村合作醫療制度的未來發展方向，即建立統一的農村合作醫療制度。

2加大政府的財政投入，建立多元投資機制 

第一，盡快建立相對獨立的農村合作醫療專項預算資金，中央政府對新型農村合作醫療的財政投入要由現在的完全缺位或半到位轉變為真正的全面到位，地方各級政府每年要從財政上設立農村合作醫療基金用于對新型合作醫療的投入。第二，廢棄“以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持”的建制原則，代之以“政府投入占主導，政府與農民共同投入”的建制原則，使政府投入的有限資金發揮引導農民參加新型農村合作醫療的作用。第三，要強調多元投入機制，通過國家的投入，引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實農村合作醫療基金。

3強化政府的組織和引導能力，完善管理和監督機制

第一，政府必須承擔起組織新型合作醫療的角色，現在基層自治組織機構和鄉鎮醫院都沒有解決農民合作醫療的能力，但政府可以通過增設和完善上述機構的相應功能并使之成為農村合作醫療的重要組織機構。第二，縣級人民政府應當成立由衛生、財政、農業、民政、審計等部門和參加合作醫療的農民代表組成的管理職能部門，下設經辦機構，人員由政府統一調劑，經費列入財政預算，縣以上政府成立由相應部門組成的農村合作醫療協調小組，改變過去由衛生部門一家負責的局面。第三，在監督機制上，可在縣級人民政府依法成立由相關政府部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的監督委員會，定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。

二、農村合作醫療制度要講求實效

要使合作醫療制度深入人心，除了政府的責任回歸外，還必須解決好農民的“自愿籌資”問題。那么，怎樣提高個人自愿籌資率呢？我認為“受益”是基礎，“誠信服務”是根本，抓住這兩個關鍵問題，自愿籌資率才能有所突破。

1公平公正，惠及農民

凡參加合作醫療，不論何種經濟收入的農戶，都要能夠獲得公平、公正的基本醫療服務，享受規定的費用補償。門診、住院補償比的確定，直接與入保者受益度相關，我們不能脫離實際地片面追求高補償比，而應根據當地農民的不同層次的年門診就診人次、費用，年住院人次與轉院人次、費用，費用補償封頂線，不同補償比的保險因子，基金總量多少及醫療基金占總基金的百分比等因素來認真測算，做到總量控制，略有節余。

長期以來，人們對不同社會經濟發展水平的農村門診或住院費用的補償問題有截然不同的看法。經濟收入高的農村，很少因支付門診醫療費用而致貧，因此主張“保大病小病不保”。但據1999年全國衛生服務總調查，農村中約有332%的病人，發病后而未就醫，低收入者或貧困農村的比例則更高，農民患病后常采取“拖”的辦法，致使小病拖成大病。因此 ，“既保小、又保大”的觀點支持眾多。必須指出，在貧困農村門診給予一定的補償，有利于提高受益面。為了使農民的門診流向更趨合理，對村、鄉鎮、縣三級門診費用的補償比，采取逐級遞減的做法是必要的。但必須認真培訓村衛生人員，提高他們處理常見病、多發病的業務水平，否則將嚴重影響農民的受益度。對住院患者的補償受益面雖小，但影響力極大，它是農村合作醫療宣傳發動的活教材，也是緩解農民因病致貧、因病返貧的有力工具，所以，住院的補償比略高于門診費是值得推廣的。

預防保健是低投入、高產出的衛生服務。實施合作醫療的鄉鎮要加強婦幼衛生、計劃免疫、計劃生育指導等預防保健服務。此項服務的補償額度應加大，有的可實行免費，有的費用由相關部門承擔。合作醫療還應為未就診者每年進行一次免費的常規性健康體檢，以擴大受益面。對于入保困難的特困戶、五保戶、殘疾人，當地的民政部門、集體資金應給予資助，解決他們的入保問題，公平地享受基本醫療衛生保健服務。合作醫療實施鄉鎮，要考慮不同經濟收入的農民利益，建立“保底放開、一主多輔”的合作醫療方案，即在確立個人基本投入標準的主體方案外，同時擬定高于基本標準的不同補償類型、補償比的多種輔助方案，供群眾自愿選擇，以提高入保率，滿足不同衛生服務需求者，擴大受益面。從2003年起，中央財政以人均10元、地方政府以不低于人均10元標準，作為貧困地區農村合作醫療的補助資金，這有利于新型農村合作醫療制度的建立，也有利于基本杜絕或緩解農民的因病致貧因病返貧問題。但大病統籌不能分散以鄉鎮去組建，至少要有若干鄉鎮合作醫療聯合起來，由縣(市)統一組建實施。對于貧困地區的大病統籌，同樣需要設立起付線和封頂線，即低于起付線標準的通過住院補償來解決，高于起付線的由大病統籌進行補償，超過封頂線的大病費用應由其它渠道設法補償解決。

2完善制度，方便群眾

對基層衛生機構應圍繞優質、低價、合理、安全、便捷的衛生服務要求去管理。首先要完善制度，定期監督檢查考核。合作醫療實施鄉鎮，必須加強一體化建設，根據《關于農村衛生機構改革與管理的意見》，加強管理，強化農村衛生服務網絡的整體功能。同時要解決好基層衛生人員的報酬問題，有效地遏制衛生人員因補償制度不健全導致的“誘導需求”，增加基金的開支。要對鄉、村衛生人員進行嚴格而系統的業務培訓，尤其是臨床操作規范的培訓。在此基礎上做到藥品的統一購置、管理，保證用藥的質量與安全。對村衛生室的鄉村醫生進行定期業務考核，同時做好消毒、輸液證發放和監督工作，使廣大群眾獲得優質、安全的醫療衛生服務，這是受益的關鍵。其次，合作醫療必須建立門診、住院費用控制制度，要特別強調基本藥物目錄使用和推廣，杜絕人情方、大處方，重復檢查，重復用藥、用“好”藥、貴藥的現象。基層衛生人員能否合理用藥，是減輕入保者的費用，使農民受益的重要一環。另外，除了住院補償、大病補償需要一定的審查、審批手續外，對金額較小的門診費用補償，由衛生服務機構直接兌現，定期審查考核。總之，要簡化補償手續，方便群眾，使入保者滿意。

3加強監督，嚴格管理

實施合作醫療鄉鎮必須建立由村民代表參加的管理監督機構——農村合作醫療管理委員會(以下簡稱“合管會”)。合管會中的群眾代表不少于2～3名，不能虛假。應充分尊重群眾代表的意見，認真研究，解決問題。合管會每季度不少于一次研究合作醫療工作，遇到問題應請有關部門作出解釋，或責令限期糾正，以維護制度的嚴肅性。合管會的主要職責為：對合作醫療方案實施中的各項規章制度進行審查，對執行情況進行監督；為基層干部的合作醫療業績提供年終考核評價意見；為基金管理、開支的合理、公開、透明進行監督。總之，通過群眾代表的參與，體現群眾的呼聲，體現合作醫療管理上的地位，為廣大群眾謀利益。

4誠信服務，取信于民

貫徹誠信服務宗旨，關鍵在于政府的誠信行為和帶頭作用。作為合作醫療實施主體的鄉鎮領導首先應統一認識，辦好農村合作醫療是落實“三個代表”重要思想為民辦的實事。除了必要的標語、宣傳欄、廣播外，更重要是基層干部深入農戶做思想政治工作，要告訴農戶合作醫療是一項長期性必須堅持的農村健康保障制度，政府下決心把它辦好。衛生管理部門的咨詢解釋工作也不能松懈，要形成一個全社會支持合作醫療工作的新局面。政府、集體的合作醫療資金不僅要及時、足額到位，而且必要時動員企業、團體、個人獻愛心，開展向合作醫療捐款、捐物活動。合作醫療實施階段，各級干部應做出表率，嚴格遵守執行合作醫療制度，對損害群眾利益的人和事給予曝光，批評教育后責令糾正，做到取信于民。

責任編輯：黃 杰