醫療失效模式與效應分析提高NICU新生兒手術轉運安全性的研究

李金洋 劉蓓蓓 孫 興 王倩倩 南京醫科大學附屬婦產醫院NICU,江蘇省南京市 210004

危重新生兒因驟然的病情變化或先天性疾病需要進行外科手術治療,因而需要在NICU和手術室之間進行轉運,轉運時間雖然只有幾分鐘至十多分鐘,但卻存在許多影響患兒預后甚至危及生命的安全風險。國外報道發現新生兒轉運過程中發生不良事件可能性至少為75%,且危重患兒轉運死亡率比普通患兒高9.6%[1],轉運導致的生理相關不良事件與新生兒臨床惡化直接相關。醫療失效模式與效應分析(Health failure mode and effect analysis,HFMEA)是一種基于團隊的前瞻性風險管理方法,可使用跨學科團隊、過程和子過程流程圖、失效模式和失效模式原因識別、危害評分矩陣和決策樹算法等來識別系統漏洞[2]并采取防范措施。因此,本項目應用HFMEA工具對NICU手術患兒安全轉運流程實施改進,以期探討其臨床實踐運用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2021年9月1日—11月30日收治的17例手術新生兒作為對照組,2021年12月1日—2022年3月31日收治的19例手術新生兒作為干預組。納入標準:因手術需要進行院內轉運的新生兒;排除標準:床邊PDA結扎術新生兒。

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用NICU新生兒常規轉運流程進行轉運交接。由NICU護士實施轉運,轉運前評估病情,執行術前醫囑;推呼吸機至手術室備用,填寫交接記錄單交接患兒情況。

1.2.2 干預組: (1)組建HFMEA多學科團隊, 繪制流程圖,分解子流程(見圖1),明確潛在失效模式,探究潛在失效原因。(2)團隊成員運用二維危險評估矩陣表[2]對失效模式進行嚴重程度和可能性評分,得出危急值(RPN),詳見表1。

表1 二維危險評估矩陣表

圖1 NICU手術患兒轉運流程及子流程

(3)應用決策樹TM[2]從是否為唯一控制點、是否存在有效控制措施、危險是否可測3個維度篩選失效模式,包括:①手術轉運準備不充分:醫護分工不明確、轉運設備功能單一,物品準備不充分導致手術轉運準備時間延長。②轉運過程患兒生命體征不平穩:NICU患兒病情變化極快,大多需即刻手術,轉運前評估不完善或缺失;缺少統一轉運前評估工具;轉運流程不合理易導致轉運過程中患兒發生生命體征惡化。③轉運未落實精細化護理:交接中出現患兒保暖措施不到位、呼吸管道脫落、患兒因病情或操作性疼痛出現煩躁不安的情況,精細化護理未達到同質化。④轉運交接不規范:轉運交接記錄單填寫不全;患兒病情、手術、管道、輸液、皮膚等交接不完善。(4)制定預防措施:①組建快速反應團隊:團隊由NICU護士長及NICU高年資醫護人員及手術室護士組成。一旦出現手術指征,由高年資醫師進行診斷是否需要立即手術啟動轉運,NICU護士長負責協調溝通團隊。②優化轉運儀器設備:科室購置一體化多功能轉運暖箱,可搭載呼吸機、T-piece等急救設備;轉運至手術室后,可切換輻射臺模式作為手術臺,無須搬動,轉運過程與手術無縫銜接。制定轉運設備、物品與藥品配置清單,保證轉運配置完善。③納入新生兒轉運穩定指數(TRIPS)評分表[3]:于轉運前評估,從體溫、呼吸、收縮壓、對刺激的反應4個方面評估生理穩定指標,評分范圍是0～65分,分值越高,病情越危重。TRIPS評分20分是判斷新生兒早期病情嚴重程度的重要臨界值,≥20分為Ⅰ級,為危重狀態;<20分為Ⅱ級,為非危重狀態。根據警戒值進行分級轉運人員準備,確保安全轉運。④制定精細化護理策略:實施精細化轉運培訓,對于極低出生體重兒采用非營養性吸吮、音樂療法、集中護理等措施減少應激,加強呼吸管道的管理;圍術期全程體溫監測,手術前后使用多功能暖箱保暖,術中運用輻射加熱聯合溫控毯,保持體溫恒定。⑤強化術前醫囑規范執行與手術交接核查簽名環節:協同醫院信息平臺,形成電子化交接清單。對轉運交接質量進行三級質控,規范手術交接單填寫,進行轉運流程專項操作考核。

1.3 評價指標 (1)RPN評分:RPN =嚴重度×可能性,嚴重度表示失效因素引起的危害程度,可能性表示單位時間內失效因素發生的頻率,總分為1～16分,分值越高,風險越大,需要迫切采取措施。(2)手術患兒轉運平均時長。(3)轉運不良事件發生率。(4)轉運參與人員滿意度:滿意度調查問卷包括轉運準備、術前醫囑執行效率、轉運前身份識別的有效性、轉運前生命體征評估、轉運交接過程、轉運時醫護分工以及轉運時效等10個條目,每個條目以1～10分計分。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行數據分析,計數資料以百分比表示,采用Fisher精確檢驗;計量資料以均數±標準差表示,兩樣本均數的比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組失效模式RPN比較 干預組9項失效模式RPN評分均較對照組明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組失效模式RPN評分比較分)

2.2 兩組轉運平均時長比較 干預組轉運平均時長為(3.27±1.08)min,顯著短于對照組的(6.42±3.55)min,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組不良事件發生情況比較 干預組不良事件發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P=0.03<0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發生情況比較

2.4 兩組轉運參與人員滿意度比較 干預組滿意度明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組轉運參與人員滿意度比較分)

3 討論

新生兒院際轉運所需組織、設備、團隊技能及程序已有具體建議[4],而新生兒院內轉運在國內鮮有報道。實現安全、快速、規范的院內轉運,對于新生兒救治水平的提高發揮著關鍵性的作用。在環境變動、醫護人員安全意識不足,相關儀器物品準備不充分,以及轉運途中的不確定性等多種因素的共同作用下,出現意外情況的風險增加,嚴重影響患兒的預后[5]。失效模式和效應分析作為科學有效的風險管理工具,可以對流程進行主動評估,識別潛在薄弱的環節和風險,并在醫療風險事件發生之前采取應對措施,最大限度地保障手術患兒的轉運安全。

新生兒轉運是一個復雜且連續的監護治療過程,準確評估患者并把控轉運時長,是實現高效轉運的關鍵[3]。本文結果提示,應用HFMEA有助于提高NICU手術患兒轉運的時效性。轉運過程中生理指標的變化可能導致臨床病情的惡化,包括體溫過低、低血壓、低血糖、心律失常、呼吸系統惡化和意識水平下降等[5]。本研究采用《急診危重癥患者院內轉運共識》推薦的TRIPS評分,對患兒進行轉運前標準化評估,易于操作,效果良好。極低出生體重兒作為NICU手術轉運中的特殊群體,是發生神經系統后遺癥和發育損害的高危人群[6],轉運中極小的刺激可能導致患兒病情變化,甚至產生不良結局。精細化護理策略旨在減少物理環境變化、生命體征波動及醫護人員操作刺激,最大限度維護患兒舒適安全。研究表明,組建專業轉運團隊,可有效降低其傷殘率和病死率,改善患兒生存結局[7]。本文采用建立快速反應團隊,明確分工團隊協作的方式,確保轉運安全性,降低了轉運不良事件發生率。同時轉運涉及到眾多人員包括臨床責任護士、手術室護士、責任醫生等,參與者對流程改進的滿意度直接關系到轉運的順利進行[7]。本文結果顯示,干預組轉運參與人員滿意度較對照組明顯提高,提示應用HFMEA可促進團隊的默契度,對提升轉運質量起到了積極的作用。

綜上所述,HFMEA可作為新生兒手術轉運高風險環節的管理工具,促進護理臨床質量的持續改進。樣本量小是本研究的主要局限性,將來應展開進一步大樣本的研究。