經內鏡支架置入治療膽道惡性梗阻臨床價值

袁志萍，陸華美

（江蘇大學附屬武進醫院/徐州醫科大學武進臨床學院，江蘇 常州 213017）

惡性梗阻性黃疸可導致膽道感染、感染性休克、腎功能衰竭、消化道出血等，死亡率高。對于腫瘤廣泛轉移、身體條件差的黃疸患者，姑息性行膽道支架置入術可有效緩解膽道梗阻。本研究回顧性分析我院ERCP+膽道支架置入治療膽道惡性梗阻，探討其成功率、并發癥及相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料

我院2010年3月至2020年5月，經超聲、腹部CT或MRCP確診膽道惡性梗阻患者共152例，男85例，女67例，年齡37～98歲，平均年齡73.55歲。肝門部膽道癌32例，肝外膽道癌57例，十二指腸乳頭癌24例，胰頭癌18例，壺腹部腫瘤15例，胃癌伴轉移5例，膽囊癌伴轉移1例。術前血清總膽紅素93.4～403.7umol/L，平均（231.2±109.3）umol/L，以直接膽紅素升高為主。

1.2 器械

Olympus JF 260-V型十二指腸鏡、膽道金屬支架、塑料支架、十二指腸乳頭切開刀、導絲、膽道擴張探條、造影導管。

1.3 方法

術前行MRCP明確膽道狹窄段長度，所有病例均在內鏡及X線下操作，使用ERCP+膽道支架置入。金屬支架為南京微創公司合金網狀支架，長度6～8cm，塑料支架選用直徑9～10F，長度6～12cm。常規ERCP檢查，于十二指腸降部找見主乳頭，插入十二指腸乳頭切開刀，使用導絲插入梗阻膽道，再沿導絲插入造影導管，退出導絲，沿導管注入30%泛影葡胺，X線下膽道顯影，明確膽道梗阻部位及長度，予擴張探條擴張，置入支架引導鋼絲，退出造影導管，循導絲置入相應長度支架，觀察支架位置劑通暢程度，擴張良好，見膽汁流出后退鏡（圖1）。術后禁食24h，術后3h、12h行血常規及血尿淀粉酶檢查，觀察腹部體征。對腹痛合并血尿淀粉酶升高患者予生長抑素靜脈泵入，至腹痛癥狀好轉，復查淀粉酶恢復正常。術后3d-7d復查血常規、總膽紅素和直接膽紅素指標。

圖1 膽管癌支架置入術

1.4 統計學處理

統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行，使用t檢驗計量資料，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 操作成功率

手術成功率98.03%（149/152），106例金屬支架置入，43例塑料支架置入。3例因導絲反復試插仍無法通過狹窄段，轉介入科行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）。術后3天復查總膽紅素較術前下降（106.72±25.22）umol/L，P＜0.01，術后7天復查總膽紅素下降（173.68±28.64）umol/L，P＜0.01，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉肽酶較術前明顯下降。

2.2 并發癥

術后膽道感染發生率4.03%（6/149），高淀粉酶血癥發生率7.38%（11/149），予保守治療后好轉，無1例出現重癥胰腺炎、出血、穿孔、死亡等并發癥。塑料支架置入患者中11例出現支架阻塞，發生率25.58%（11/43），再次行塑料支架置入術。金屬支架置入患者中6例出現支架阻塞，發生率5.66%（6/106），其中4例因膽泥淤積，予內鏡下清理后恢復通暢，2例因腫瘤組織長入支架，予再次置入膽道支架后恢復通暢。

2.3 術后隨訪及生存期

術后隨訪時間2-35個月，平均生存期7.8個月，術后2月死亡率6.04%（9/149），術后半年死亡率41.61%（62/149），術后1年死亡率78.52%（117/149），2年死亡率98.66%（147/149）。

3 討 論

膽道惡性梗阻患者可行經皮肝穿刺膽道引流術退黃，但穿刺點需定期消毒、攜帶引流袋、易并發感染等導致患者生活質量下降。與PTCD相比，內鏡下膽道支架置入術可減少膽瘺、出血等并發癥，創傷小。

膽道支架置入術的早期并發癥有膽管炎、胰腺炎、膽道及十二指腸穿孔、膽道出血等。本研究中6例出現膽道感染，予加強抗感染及支持治療后好轉，11例出現高淀粉酶血癥，予禁食、生長抑素等治療后恢復正常。膽道支架置入的晚期并發癥主要為支架阻塞。塑料支架有易操作、價格低、可重復更換等特點，但易導致引流不暢、膽道感染加重等，阻塞率較高，需再次行支架置入。而金屬支架膨脹性佳，引流效果好，通暢時間長。本組研究中塑料支架阻塞率25.58%，支架阻塞后需取出支架，再次行塑料支架置入，增加患者痛苦，且兩次費用總和也無明顯降低，金屬支架阻塞率僅4.03%，因此在經濟基礎合適的情況下，我們認為放置金屬支架更有優勢。

膽道支架置入術中，部分患者因導絲不能通過梗阻部位導致支架置入失敗，本研究中3例因腫瘤完全阻塞導致支架置入失敗，繼而行PTCD治療。有報道使用導絲微端穿刺法及針刀擴開法向由梗阻的十二指腸端向擴張膽道穿刺，可聯合使用高頻電切開，成功率89.5%，但需要經驗足的操作者進行，且盲穿有進入門靜脈的風險[1]。行超聲引導下行經胃或十二指腸膽道穿刺置管引流術治療難治性膽道惡性梗阻，操作成功率90%～100%[2]，主要并發癥有氣腹、出血、膽汁性腹膜炎等，但操作技術要求高，例數較少，長期療效尚待觀察。部分患者既往有消化道手術史，導致解剖結構改變，內鏡常難以到達十二指腸乳頭，導致ERCP手術失敗。對于此類患者，術前需詳細了解患者手術方式，可于X線輔助下根據內鏡及造影劑流向辨別輸入袢及輸出袢，予取石球囊引導內鏡進入腸段[3]。對少部分膽道嚴重梗阻患者，可嘗試先行PTCD經引流管置入導絲至十二指腸端，再行ERCP經十二指腸乳頭沿導絲置入支架[4]。

膽道惡性梗阻患者生存期較短，支架置入可有效緩解臨床癥狀，出現支架阻塞仍可清理再通、更換或重復置入，并發癥少，改善患者生活質量。但內鏡下膽道支架置入術仍存在技術難點：1.完全性膽道梗阻導致導絲插入失敗；2.胃腸道術后解剖結構改變?？傮w而言，ERCP+膽道支架置入術是姑息性治療膽道惡性梗阻患者的安全且有效的方法。