新醫改破題

新醫改戰略出臺始末

2005年底，哈爾濱550萬元天價醫院的報道，使人們對醫療行業改革的反思達到頂峰。也把進行新一輪醫療衛生體制改革推到了風口浪尖。

2006年下半年，有關“醫改”的話題又掀起新一輪的討論和關注。

2006年9月17日，在公立醫院價值取向與發展走向論壇上，國家發改委社會發展司副司長王東生透露，經國務院批準，國家11個有關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立。有消息稱，國務院醫改小組設在國家發改委，由發改委主任馬凱和衛生部部長高強任雙組長。

9月26日，中國青年報社會調查中心與騰訊網新聞中心聯合實施的一項在線調查(3919人參與)顯示，79．7％的受訪者對即將出臺的醫改新方案充滿期待。58．7％的人認為“政府投入切實用到老百姓身上”是最需要解決的問題；51．8％的人希望“保障公立醫療機構的公益性”；加強廣大農民的醫療衛生保障問題占45．2％；其中更有44．9％；的人擔心政府部門之間的利益爭奪會使新方案成為權衡和妥協的結果，而不是公眾利益的最大化滿足。這種擔心并非杞人憂天——現行醫療體制下政出多門，醫療衛生涉及衛生、財政、社保、發改委、商務部、藥品監督等18個部門，各自都有各自的立場和利益，如何平衡和協調的確不容易。能否避免部門利益主導這場改革，將是我們所要面對的第一個重要考驗。記者了解到，原定于今年年初在全國衛生工作會議上公布的《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》，至今未能露面。原因之一就是各方分歧較大，方案被認為還不夠成熟。

今年9月初，國家發改委下發了《醫藥行業“十一五”發展指導意見》，給突破醫療體制改革困境下達了時間表，并且基本明確了5年內根除“以藥養醫”、全民享有基本醫保等目標。這份長達30頁的《意見》在回顧“十五”期間存在的問題時并不避諱地指出“目前醫療衛生體制改革滯后”。并指出了未來改革的方向：堅持政府主導和市場機制相結合的原則，積極穩步推進醫療衛生體制改革。

10月23日，近30位中國衛生政策研究領域的著名專家走進北京泰山飯店。這次，他們不是來開論壇，而是來參加一場特殊的“擂臺賽”——衛生部醫改課題招標會。會上，有關醫改新方案制定的9個研究課題面向全國進行招標。這些課題的研究結果將構成醫改新方案的主要制度框架。

“堅持公共醫療衛生的公益性質、深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。”10月份召開的十六屆六中全會《決定》中，有關醫療衛生服務的定位和目標成為最引人關注的部分之一。來自高層的聲音為擾攘多時的醫改新方案定位一錘定音。

六中全會《決定》以及胡錦濤總書記10月23日在中央政治局第35次集體學習上，對于醫療衛生的講話都特別明確地強調了三點，一是堅持公益性，二是強化政府責任，三是建設一個覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，這意味著宏觀的社會政策思想發生了重要轉變。中國社會科學院社會政策研究中心副主任楊團告訴記者，這一次中央政府對醫改的政策思路非常清晰：政府的責任要堅持和支持以人的健康為本的公益性的醫療衛生體系的建設，尤其要將重點放在覆蓋城鄉居民的基本衛生保健上，建設一個綜合的、跨部門的、突出預防的、旨在滿足廣大人民的健康需要的衛生體系。這是非常值得慶幸和期待的。

在基本思路定調之后，衛生部馬不停蹄，圍繞“基本醫療服務”的具體方案設定9個研究課題。10月23日開始的課題招標由此而來。衛生部一位人士透露說：“9個課題都要求中標單位在明年3月1日前‘交貨’。根據9個專題研究結果，在十七大前，我們會拿出一個完整、操作性的醫改方案。”

“我有一個夢想，就是讓每一個中國公民都不會因沒錢看病而發愁。”在10月舉行的十六屆六中全會上，溫家寶總理的這句話飽含了總理胸懷人民疾苦的感人情懷，也是我們努力的方向和目標。

老醫改得失之爭

中國青年報社會調查中心對醫療體制改革進行了民意調查，結果顯示，90％的民眾對中國醫療體制的變化感到不滿意，問題主要集中在“看病難、看病貴”。

中國的醫療衛生曾經創造過輝煌的歷史，新中國成立之后的醫療衛生發展被全世界公認是一個非常成功的典范。新中國成立之前，平均預期壽命只有35歲，嬰兒死亡率達200‰，到70年代來已經分別上升至68歲和降到41‰。這奇跡是政府主導醫療衛生事業取得的。當時衛生資源非常缺乏。政府將醫療衛生工作的重點放在預防和消除傳染病等基本公共衛生服務方面，在全國范圍開展愛國衛生運動，以“預防為主”和“把醫療衛生工作的重點放到農村去”。同時采用低成本的醫療服務體制，在城鎮逐步建立了公費醫療和勞保醫療制度，醫院由政府和企業興辦；在農村推廣以集體經濟為基礎的農村合作醫療，從而使得在經濟發展水平不高的條件下保證大部分人享有基本醫療衛生服務。

在所有從計劃經濟向市場經濟轉型的國家里，中國是唯一一個同時實現了經濟快速增長和人民健康水平穩步提高了國家，這是不容易的。因為簈革和轉型不可能沒有社會震蕩和代價。比如俄羅斯在轉型過程當中，男性期望壽命曾經出現過明顯的下降。與改革開放前相比，中國城鄉居民基本衛生服務的可及性有明顯的提高，比如藥品零售店比比皆是。那為什么老百姓對我們的衛生體系存在這么多的不滿?

“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”2005年5月，國務院發展研究中心社會發展研究部專家公布的一份報告道出了問題關鍵所在。此言一出，輿論嘩然。報告對中國醫療衛生體制改革進行了總體性評價和反思。報告指出，當前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極后果主要表現為，醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。現在醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律。此外，城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。中國醫療衛生體制期待變革。

報告中所稱“中國的醫療衛生體制改革”啟動于1985年。衛生部的一位老干部說，“正式啟動的醫改，核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權，基本上是復制圖企改革的模式。”1999年4月的中國衛生改革理論與政策高層研討會上，提出了向體制改革要資金、要效益，醫院要進行產權制度改革，以公辦醫院為主體，多種所有制形式的醫院進入醫療市場。20多年的醫療衛生改革更多的強調以經濟利益和經濟效益為中心，在機制不健全的市場體制下，一些地方套用國企改革方式推動公立醫院包、租、賣，造成“以藥養醫”、“醫藥不分”、“大處方”等現象屢見不鮮。加之政府投入不足，衛生體系運轉只得更多地依靠用戶付費，從而加劇了“看病難、看病貴”現象，直接損害了全體公眾的利益。對此，哈佛大學公共衛生學院中國項目部主任劉遠立認為，當前中國衛生事業面臨的主要挑戰是如何同時做好兩方面的工作：一是如何迅速地擴大基本醫療保障的覆蓋面，二是如何加強疾病預防和控制。一個是下游的工作，一個是上游的工作。首先，中國醫療價格的上漲速度遠遠超過了收入的上漲速度。尤其是農民，平均住院費用與他們年收入之比十年之內翻了一番。應當指出的是，醫療費用上漲是全世界的普遍現象，正因為如此，世界上絕大多數國家，都是以“一人有難、大家幫扶”這種互助共濟為基本特征的醫療保障制度作為重點的社會和政治工程’來加以建立和完善。而恰恰是在這個關鍵點上，中國所面臨的問題和挑戰最大。其次，費用昂貴的慢性病已經成為中國的主要疾病負擔，不對慢性病的發病進行強有力的控制和預防，制度再健全也無法填補這個無底洞。

老醫改癥結知“多少”

醫生看病需對癥下藥。推進醫療衛生體制改革的前提，是準確把脈現行醫療衛生體制的問題及其根源，以尋找病因癥結，開出治病良方。目前醫療衛生體制的根本問題是結構失衡、公平性不夠。讓我們從現行體制中一系列“多”與“少”的矛盾來分析。

衛生總費用多，看病就醫少

這涉及醫療體制、藥品體制和醫療保障體制三者之間的關系和構架問題。2004年，我國衛生總費用為7590億元，占GDP的比重為5．6％。與國外比較，2003年世界各國平均水平為5．5％，美國為15．2％，德國為11．1％，英國、巴西為8％，日本為7％，新加坡為2．9％。衛生總費用是一個國家用于醫療衛生事業的總支出、總規模，不管這種支出是國家、單位還是個人誰來掏腰包、誰掏多少。這是我國與外國在醫療衛生領域最有可比性的一個口徑。有不少人通常拿某方面的數據(比如，財政性衛生投入占GDP的比重)與國外比較，由于體制不同，我國的該比例會很低(1％左右)，據此很可能就把板子打到政府投入不足上，而把醫療衛生服務體系本身的責任推得一干二凈。必須看到，我們不能與發達國家相比，作為發展中國家，我國的衛生總費用其實是不低的，甚至可以說是比較高的。

但是，花錢多并不就一定意味著居民享有的醫療服務好、醫療保障水平高，這里資源配置和利用的效率更為關鍵。國外衛生總費用通常主要用于醫療服務(診斷、檢查、治療、手術、住院、護理等)和支付醫務人員工資，用于醫院基建、醫療設備、藥品方面的支出很少。我國則不然，衛生總費用中藥品費用占了大頭，儀器檢查和診療費用占了相當部分，當然也包括醫院搞基建、購設備和為醫生開工資，甚至還包括了“回扣”，流向了從藥廠到患者冗長利益鏈條中的不同環節。真正用于患者就醫看病的錢有多少呢?恐怕難以說清楚。不提高醫療衛生服務體系的有效性，單純靠增加投入是解決不了問題的。

單純增加投入是個誤區，反而會掩蓋矛盾和問題。現在，我國的醫院越蓋越豪華，設備越購越先進；醫生雖然名義工資不高，但實際收入不菲；大處方、人情方、重復檢查、過度醫療等問題比較突出；醫藥行業有的企業用1～3折的大折扣向醫院售藥，卻仍能實現較高利潤等。這些都是不正常現象。“羊毛出在羊身上”，醫療衛生服務領域的基建、人員工資、儀器設備、藥品利潤，以及浪費、回扣等，最終的來源都是衛生總費用。

例如，有數據表明，目前我國CT利用率僅為38％，核磁共振利用率僅為43％，在我國100萬～200萬人口的城市擁有20臺以上CT是較普遍的，僅此一項浪費就多達50～60億元；按國際標準，由于大處方，我國衛生總費用12％～37％被浪費掉了。假定37％的浪費是確實的，那么，就相當于衛生總費用占GDP的比重下降到3．5％。這就難怪國家、用人單位和老百姓花錢不少，但城鄉居民仍感覺看病難、看病貴了!

購藥錢多，購醫錢少

這涉及醫療服務體系和藥品生產流通體制問題，也是前一個問題的延伸。醫藥不分、以藥養醫是我國醫療衛生體制的重大弊端，這是不爭的事實，也是典型的結構失衡問題。“以藥養醫”的機制誕生于計劃經濟時代，是指醫院通過15％的藥品加價率，以彌補政府財政對醫療機構投入不足和醫療服務價格過低的缺口。

在計劃經濟時代，“以藥養醫”曾起過積極的作用，也基本不存在大處方和回扣、提成等問題。自上世紀80年代以來，醫生收入逐漸與科室收益、醫院發展掛鉤，盡管國家規定了藥品加價的比率，但多數醫院的加價率遠遠超過規定的15％，有的高達40％～50％。

國外醫療衛生服務中花銷最大的一般是護理、手術、住院、醫療技術和勞務，而我國花銷最大的卻是藥品、儀器檢查費用和醫療耗材等。

為什么會出現醫院主要靠賣藥生存的狀況?一方面是正常的投入機制不健全，醫院缺乏充足、有效的資金來源渠道；另一方面是在醫藥不分的體制下，賣藥是有利可圖的，醫院和醫生都有這方面的內在沖動和積極性。加上壟斷因素，同樣的藥在醫院比藥店賣得要貴很多。至于醫生喜歡開貴藥、新藥、進口藥，也不過是醫藥不分體制的副產品而已。

醫藥分開政策本身沒有錯，在國外這幾乎是常識，也是慣例。前幾年，我國有關部門提出實行醫藥分開，但在實踐中遭到醫療機構的強力反對而難以推動。實際上，如果不解決醫療機構的收入補償、消除醫療服務的壟斷和理順藥品生產流通體制這三個方面問題，醫藥分開確實會嚴重影響醫院的生存和發展，并最終會危及到整個醫療服務體系的安全，因而是行不通的。一是從對醫療機構的收入補償來看。我國現在的公辦醫院仍是整個社會醫療服務的主要提供者，壟斷的醫療資源占到全社會醫療資源的90％以上，而公辦醫院中政府辦的、行業企業辦的、軍隊辦的大致各占三成左右。由于隸屬關系和投入主體不同，即使公辦醫院之間，也是苦樂不均，有的可以主要依靠撥款生存，有的則主要靠自收自支維生。一般情況下，公辦醫院的收入中，一半以上靠銷售藥品、儀器檢查等收費。

要解決對醫院的收入補償問題，有兩種辦法：一種是增加投入，這會受到政府財政和國有企業投資能力的限制，且如果不解決效率問題，增加投入一定程度上是個“無底洞”；另一種是通過調節醫療服務價格結構來實現自我補償，就是提高醫療技術和勞務收入的比重，降低藥品和檢查收費，這方面尚有不大的空間。

二是從消除醫療服務的壟斷來看。如果實現了醫療服務主體和市場的：多元化，對醫院的補償就不再僅僅是財政和國企的事，必將大大有利于推進醫藥分開。為此，應當推進公辦醫院的市場化，這里確實有政府“卸包袱”的意味，并且應當正面看待這個問題。現在，醫療衛生體制改革中人們談“市”色變，以為一搞市場化就是要把公辦醫院全賣光。全賣光肯定是不對的，但“鐵板一塊”全搞公辦醫院也是不對的。正確的做法是多元化，即容許公辦和民辦醫院并存、且民辦醫院占有較大比重。至于市場機制，則不論對于公辦醫院還是民辦醫院都是十分必要的。

三是從理順藥品生產流通體制看。現在，從藥廠到患者的利益鏈條太長了，中間環節太多了，憑什么讓患者為藥廠、大批發商、小批發商、醫藥代表、醫院院長、藥劑科主任、各科室主任、醫生等那么多環節“埋單”?既然藥廠以3～5折的價格把藥品賣給醫院還能賺錢，為什么患者不能以略高于此的價格吃到藥呢?說來說去還是個體制問題。

城市花錢多，農村花錢少

這涉及醫療衛生投入的公平性問題。當前，我國醫療衛生領域的一個突出結構問題，是政府投入的非均衡性和不公平性。政府投入重城市、輕農村，重大醫院、輕小醫院，重一般醫療服務、輕公共衛生。一些符合公眾利益、具有更大社會效益的預防保健、基本醫療服務和農村衛生事業等項工作，卻因投入不足而發展緩慢。

1998～2003年，各級財政對衛生投入的80％集中在城市，其中80％集中在城市大醫院。同期，各級財政對衛生的支出增加了30％，但投入主要集中在醫院、衛生院和中醫院；而公共衛生經費支出，如防治防疫和婦幼保健支出等的比例僅由8．8％增加到10．5％，增加比例不足2％。據世界衛生組織公布的數據，2000年中國衛生資金分配公平性在全世界排名188位，列倒數第4。

描寫城鄉醫療衛生差距最生動、最深刻的一句話是：城市人出生和死亡基本上都是在醫院里，農村人出生和死亡基本上都是在家里。有學者調查，農村貧困人口中，因病致貧、因病返貧的因素占30％～60％，個別地區高達70％!疾病已經成為農民陷入貧困的重要原因之一。

從2003年開始，國家開始重視農村醫療衛生工作，部署重建農村合作醫療體系。2006年，新型農村合作醫療制度改革試點范圍擴大到全國40％的縣(市、區)，中央財政對中西部地區參加新型農村合作醫療農民的補助資金達到47．3億元。但這個數字除以全國農民總數，人均還不足5元錢。改革開放以來，我國經濟社會快速發展，綜合國力不斷提高，但醫療衛生服務的公平性和可及性不升反降，實在是說不過去。一定要從體制改革方面找出路。

個人花錢多，政府花錢少

這涉及醫療保障體制問題。各國都通過實行醫療保障來解決疾病費用風險和個人醫療負擔問題。目前，在世界衛生組織190個成員國中，除美國以外的所有高收入國家、60％的中高收入國家、40％的中低收入國家、10％的低收入國家，共約90個國家建立了覆蓋全民的醫療保障制度。我國的醫療保障體系還很不完善。衛生部在2003年進行的第三次國家衛生服務調查，44．8％城鎮人口和79．1％的農村人口無任何醫療保障，看病吃藥都需要自費。

近些年來，我國衛生總費用在不斷增長，可是財政性衛生支出預算、社會衛生支出(主要來自社會醫療保險)的比重卻沒有相應增加，反而呈現下降趨勢；與此對應，城鄉居民個人支出比例不斷擴大。假定衛生總費用為100，則政府財政預算、社會衛生支出、個人現金衛生支出的比例，1980年為36：43：21，2004年為17：29：54。

尤其是自1995年起，我國個人衛生支出占衛生總費用中的比重超過了50％，且持續上升、居高不下，2000年后多數年份穩定在60％左右。根據世界衛生組織(WHO)統計，2003年，衛生公共籌資(政府預算資金＋社會醫療保險籌資)占衛生總費用的比例中低收入國家平均為48％、中高收入國家為58％。

類似上述結構失衡問題，還可以列舉出很多。比如：少部分人花的錢多、大部分人花的錢少。據監察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。該數額占政府投入醫療衛生費用的近1／2，是目前政府投入新型農村合作醫療的約10倍。

醫療衛生的結構失衡問題，是典型的體制性問題。解決這些問題，必須立足于體制重構和創新，而不是在現有的體制框架下修修補補，更不能簡單地通過增加投入或強化現有的一些政策和做法來達到目的。

蔣作君：社區衛生服務破解醫改困境

記者：社區衛生服務機構的主要服務功能是什么?

蔣作君(國務院城市社區衛生工作領導小組辦公宣主任、衛生部副部長)：社區衛生服務機構提供公共衛生服務和基本醫療服務，包括健康教育、傳染病、慢性病防治、計劃免疲、婦幼保健、老年保健、康復、計劃生育技術指導等，具有明顯的公益性質，不以營利為目的。社區公共衛生服務由政府財政提供資金，免費向居民提供。社區衛生服務機構承擔的基本醫療服務主要是“小病”和診斷明確的慢性病。

記者：社區衛生服務機構與一般大醫院有哪些不同?

蔣作君：社區衛生機構和一般大醫院有如下幾方面的不同：第一，社區衛生服務更強調它的公益性，當然大醫院醫療服務也要體現公益性，但社區服務的公益性更加明顯，除了基本醫療服務以外，更多的是公共衛生。大醫院主要是為了看病，社區除了看小病以外，更大的作用是搞預防、搞保健康復。

第二，社區提供主動性的服務。大醫院的人員很少上門，社區衛生提倡主動性服務，上門服務、搞家庭病床。

第三，社區衛生服務是為社區全體居民提供的服務，大醫院主要是為病人提供服務。在社區，不但病人、亞健康人群是它的服務對象，健康人群也是它的服務對象，目的是使健康人不要變成亞健康人，使亞健康人不要變成病人，所以整個居民民都是它的服務對象。

第四，體現綜合性。除了醫療以外，社區衛生服務還提供預防、保健、康復、健康教育、計劃生育有技術指導等，是多位一體的服務。

第五，連續性服務。比如高血壓，要建立健康檔案，始終追蹤。不像大醫院，你去年他就給你看，你不去看，他也不找你。社區衛生服務是一個動態的過程，對你進行連續性服務。

第六，最關鍵的一點，是它的可及性服務。社區衛一服務就辦在居民家門口我們要求步行15分鐘就能到達，而且它的費用，居民也能夠負擔得起。

記者：通過發展社區衛生服務，如何緩解大醫院“看病難”？

蔣作君：城市衛生服務體系改革的方向是堅持以社區衛生服務的基礎，建立社區衛生服務機構與醫院及預防保健機構分工合理、密切協作的制度。社區衛生服務定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫療，對沒有能力診治的疾病及時轉到大醫院就診。醫院收治的有關病人在康復期也應根據情況回社區護理。這種雙向轉診的制度，既可以有效利用醫療資源，減輕大醫院的門診壓力，又可以減輕群眾的經濟負擔，真正讓老百姓受益。大醫院要逐步減少常見病門診服務，集中精力診治疑難重癥，開展臨床科研，對社區衛生服務機構提供技術指導和培訓。

記者：政府對發燕尾服社區衛生服務的財政補助情況怎樣？

蔣作君：政府對社區衛生服務的補助范圍包括：社區衛生服務機構基本建設、房屋修繕、基本設備配置、人員培訓和事業單位養老保險制度建立以前按國家規定離退休人員費用以及公共衛生服務補助。市轄區和設區的市級政府對社區衛生服務承擔主要投入責任，要按社區服務人口安排社區公共衛生服務經費。省級政府安排必要的專項轉移支付資金，支持困難地區發展社區衛生服務。中央財政從2007年起安排專項轉移支付資金，對中西部地區社區基本公共衛生服務分別按社區服務人口3元和4元給予補助。中央對中、西部地區社區衛生服務基礎設施建設，基本設備配備和人員培訓給予必要支持。

記者：如何降低社區衛生服務藥品價格？

蔣作君：一方面降低藥品加成率，逐步弱化藥品加成收益對社區衛服務機構的補償作用。社區衛生服務機構的藥品，在不高于政府最高限價前提下，實行順價作階。另一方面，鼓勵生產、供應、使用廉價藥品。對通過簡化包裝、定定生產、統一配送等方式降低成本的醫藥企業，適當放寬企業銷售利潤率。同時，要求社區衛生服務機構優先采購和使用廉價藥品。

記者：社區衛生服務與醫療保險怎樣銜接？

蔣作君：主要精神就是“兩納入一引導”。第一，機構納入方面。允許各類為社區提供基本醫療服務的基層療機構申請醫療保險定點服務，其中符合條件者要納入醫保定點服務；規定參保人員選擇的定點醫療機構中要有1－2家社區衛生服務機構。第二，服務納入方面。定點社區衛生服務機構提供的一般常見病和多發病診療等基本醫療服務要進行逐項審定，明確納入醫療保險基金支付范圍的社區醫療服務項目。第三，引導“小病”醫療進社區方面。適當拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和大中型醫院的支付比例檔次。也就是說，你這個病在社區能看的，你到大醫院看，雖然享受醫保，到大醫院看給你報銷少一點，到社區看，報銷比例高一點。通過政策引導，使居民能在社區解決的問題盡量在社區解決。

社區衛生這十年

英國《泰晤士報》在世紀之交曾做過一項調查，向英國公眾征詢“你認為政府在20世紀影響最大的業績是什么?”46％的人回答說是國家衛生服務體系(NHS)；18％的人認為是建立了國民福利制度；贏得第二次世界大戰，捍衛了民主制度屈居第三，得票15％。可見NHS對英國人的影響之深。

英國的國家衛生服務體系(NHS)覆蓋全民，普及面廣，費用也較低，政府從稅收里拿錢。公立醫院由政府全額投入，老百姓看病是免費的。有錢人需要特殊服務，可以到私立醫院去。美國的醫療費用占GDP的15％；左右，而英國僅為7％；左右，只有美國的一半。

目前國內正在進行的新醫改問題討論中，“英國模式”一度成為關注的焦點。有媒體綜合各方信息認為，當前政府醫改政策比較傾向于“英國模式”。雖然其后國家發改委官員否定了醫改方向為“英國模式”這一說法，但采取廣覆蓋的社區診所和社區醫生的“英國模式”還是引起了國內公眾極大的關注。

“英國模式”的最大的特點是從事社區衛生服務的“全科醫師”承擔起醫療質量顧問和費用的“守門人”的責任，是關鍵人物。醫院在給病人治療前需要和病人注冊的社區“全科醫師”協商，醫院的治療方案需要征得“全科醫師”的同意．否則，醫院治療的費用不能到衛生局報銷。如果“全科醫師”不能夠認真地和醫院的專科醫師討價還價節省醫療經費，那么衛生局也就不會繼續聘用他。社區“全科醫生”工資的一部分是按照人頭付的，如果一個社區有100人愿意讓你當他的社區醫生，那就有一個計量，一個人多少錢，一百個人多少錢。還有一部分就是基本工資，同時還有一些獎勵，那得看給患者服務到什么程度。“全科醫師”吸引的服務人口數量越多，費用控制的越好，其收入就越高。這樣就使醫生的收入和患者的藥費完全脫鉤，根本沒有任何關系，基本上把醫生和患者這兩個主體分開。這種方式可以比較有效地控制費用。同時在社區就近看病在一定程度上減輕了大醫院的壓力。

那么，以社區衛生服務為主體的醫療模式在我國是否可行?能否緩解我國“看病難、看病貴”的問題?

中國社會科學院政策研究中心秘書長、社會科學研究所研究員唐均認為，中國的醫療體制改革肯定不可能是純粹的哪國模式。但目前國內藥價虛高，極大地抬高了醫療成本，如果實行“英國模式”，除去中間環節，藥價將降低一半以上。

其實，發展社區衛生服務在我國由來已久。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》作出“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務”的決策，到現在，我國95％的地級以上城市、88％的市轄區和一批縣級市開展了城市社區衛生服務，全國已設置社區衛生服務中心3400多個，社區衛生服務站近1．2萬個。現在有的小區每棟居民樓樓口都釘上了“家庭責任醫生告示牌”這樣的小銅牌，上面印著社區衛生服務站的名稱、電話和家庭責任醫生的名字、電話。

但中國社區衛生發展近10年，很多老百姓卻感受不到它帶來的好處?社區衛生服務存在資源短缺、服務能力不強、人才缺乏等問題，根本不能滿足群眾基本衛生服務需要。在東部發達地區如上海，江蘇等地，社區衛生服務機構發展比較好，但中西部很多地方的衛生服務站名存實亡。

在我國，社區衛生服務的定位是公益性，完全由政府財政提供資金，免費向居民提供。社區衛生服務機構提供公共衛生服務和基本醫療服務。公共衛生服務包括健康教育、傳染病、慢性病防治、計劃免疫、婦幼保健、老年保健、康復、計劃生育技術指導等；基本醫療服務主要是“小病”和診斷明確的慢性病。

近年來國家和地方政府開始逐步增加在社區衛生領域的財政資金投入，但有一個很大的問題就是實效。為發展社區醫療服務，廣東花了1．5億元解決基層醫務人員的工資待遇問題。北京市也投入了數億元。但由于人員和醫療技術水平的限制，百姓無法從中受益。有的地方政府投了錢，房子變漂亮了，裝修也到位了，設備也是新的，但是老百姓就是不上門看病。老百姓看病實際上是“看醫生”，不是說看這個房子有多漂亮。以前老說政府投入不到位，但現在政府該投的都投了，實效在哪，怎么落實到老百姓頭上?這是一個難題。這個問題不解決，政府投多少錢都是沒用的。因此，除了資金之外，政府還應從政策、制度等方面綜合考慮衛生改革問題。

如果不從整個醫療衛生體制改革人手。現在中國要走英國模式這條路的條件還是不夠的。第一，中國政府沒有這么多錢搞全民覆蓋的社區衛生服務建設。第二，據衛生問題研究專家分析，中國要培養成英國那樣的社區“全科醫生”至少得50年。第三，如果按照英國這樣的模式來實現“廣覆蓋”，中國現有的管理體制、制度，包括政權結構，都不可能適應。對此，北京大學公共衛生學院周子君教授笑談：“比如北京市現在社區衛生的服務機構建設得不錯，但你現在敢不敢說讓病人必須先到社區中心去看病，然后再往大醫院轉?沒有一個人敢拍板。”

國外醫療的“窮人經濟學”

一個現代政府，最值得夸耀的不是赫赫戰功，而是向國民提供充足的公共產品。作為公共產品的醫療與美容、旅游那一類服務不同，它不是可有可無的奢侈品，而是一種基本人權。著名經濟學家西奧多·舒爾茨曾說：“世界上大多數人是貧窮的，所以如果懂得窮人的經濟學，我們也就懂得了許多真正重要的經濟學原理”。解決“看病難、看病貴”道理也一樣，市場往往關注的是“富人的經濟學”，而政府需要關注的則是“窮人的經濟學”。

當前，世界上絕大多數國家都已經建立起全民覆蓋的基本醫療保障制度。“他山之石，可以攻玉”我們應借鑒國外的經驗和教訓，構造適應經濟發展、滿足人民群眾需求、兼顧公平與效率、覆蓋全民的有中國特色的醫療衛生體制。

美國：自費醫療保險。美國起步最早，但它的特點是保底層，其模式被稱為補缺型。美國于1965年建立了老年人、殘疾人、窮人醫療保險。美國的醫療保障與其他西方國家不同，它是以民間的私營醫療保險為主，政府輔以對特殊群體的社會醫療保險與補助。這些私營保險公司主要分為非營利性健康保險公司和營利性商業保險公司。美國政府對特殊群體的社會保險和醫療救助主要分為：醫療照顧制度和醫療救助制度。1966年，醫療照顧制度正式實施，對65歲以上，及65歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會救濟金的人群提供醫療保險。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫療費。醫療救助制度是政府對低收入人群、失業人群和殘疾人群提供醫療服務的一個最大最具代表性的項目，聯邦政府支付55％、州政府支付45％。

加拿大：全民醫療保險。加拿大政府在1984年通過立法建立起中央政府與州政府共同承擔責任、主要由州政府舉辦的全民醫療保險制度。在加拿大，國民可以參加醫療保險計劃。保險計劃包括各項醫療服務、診金、住院和手術等費用，但不包括藥費。如果你的家庭醫生認為你需要住院，甚至手術，不論手術大小，以及一切的化驗，全部由醫療保險計劃負責。在住院期間，病人的伙食、藥費等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房，必須另付費用。加拿大全民醫療保險最大的特點就是其可攜帶性，也就是說不以工作以生活場所的片面而失去保障。

德國：保護弱者與謀求公正。德國的社會醫療保險有足夠的法律保障，總體上體現“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結互助、社會共濟、體現公平”的社會醫療保險宗旨。在醫療服務體制的建設上，德國不實行醫療定點制度，任何人可以選擇到任何醫院、任何藥店看病買藥。德國嚴格實行醫藥分開，醫生開處方，病人到藥店買藥，醫生的處方權和藥店的售藥權嚴格分離，醫生不得建議或暗示病人到某一特定藥店買藥，這就避免了醫生濫用處方權與藥商共謀的情況。在德國藥品不是一般自由交易的商品，藥店需要病人憑處方才能賣出定量的藥。

德國的門診和住院是嚴格分開的，門診服務由個體醫生負責，住院服務需要門診醫生的轉診手續，否則醫療社會保險不予報銷。這樣做的好處是保證了轉診渠道的暢通，醫院滯留病人獲取利益的情況被杜絕。此外，德國的醫院都是非營利性的，州政府和保險公司的投入是其主要的經濟來源。德國的社會保險覆蓋面廣、保障范圍寬。社會保險覆蓋面達90％以上，德國的醫療保險范圍寬廣，基本做到應保盡保、全程覆蓋，對預防、早期診斷、治療、康復都提供保險，且還有疾病津貼、喪葬補貼、生育優惠待遇等。

日本：公共財政負擔大部分醫療保險費用。日本通過社會保險制度和國家財政公費負擔兩個途徑，對國民實施醫療保險，國家財政負擔了大部分醫療保險費用。日本的醫療保險制度以“國民全體保險”為前提，根據保險的對象范圍、保險金的比率、保險方式及提供的醫療服務的不同分為九類。國民可以根據自己的需要，選擇不同類型的保險方式。近年來，日本的國民醫療費呈急劇增加之勢，財政負擔十分沉重。

印度：政府公平分配醫療投入。印度的公共投入只占衛生總費用的17．9％，但按照2000年世界衛生組織的評估排位，其公平性在全球居第43位。這主要是由于印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的需方。

墨西哥：按需分配、公平為先。2004年，墨西哥政府舉辦了“人民醫療保險法”，人民醫療保險包括兩個方面，一個是基本醫療保險，一個是大病醫療保險，經費由中央政府、州政府和雇主、家庭分擔。家庭所交保費隨收入的增加而增加。基本醫療保險由州政府負責管理，大病醫療保險由中央政府負責管理。

值得指出的是，墨西哥在實施衛生改革之前，與中國情況相似。正規就業部門的職工和政府職員有公費和勞保醫療。但是在這種制度下，窮人能夠得到的醫療實惠是十分有限的。因此墨西哥衛生醫療體制改革的特點是按需分配，公平為先原則，首先讓沒有保險的人免交保費。怎么樣落實呢?具體措施有兩個，第一，雖然最低收入的人群是免交保費的，但是每個人在履行人保手續時，必須在參加諸如衛生宣教和預防保健的前提下才能享受法定保險的待遇，也就是說墨西哥政府有意識地建立一個自我保健和人保相互促成的激勵機制。第二是為了激勵州政府抓好醫療保險的入保工作，中央政府按照各州的實際參保人數，按人頭向下撥款的。實施以后的第一年，最主要的受益人群還是低收入人群。這些都是值得我們借鑒的。

雖然各國的醫療保障制度各有千秋，但如何建立適合我國國情的醫療保障體系還不是一蹴而就的。對此，世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛認為，要實現醫療保障的“全民覆蓋”并不意味著政府全部買單，個人可以掏一些，保險可以拿一些。但是政府應該有這樣一個目標，人人都可以看得起病。其他國家可以做到這點，中國也應該能做到。

編輯：朱軍