患者維權要理性思考

楊維松

在目前的醫療體制下，醫患糾紛中患者往往處于弱者的地位，其理由是醫療鑒定是由醫療機構進行的，有關醫療部門還有相關《醫療事故處理辦法(條例)》。然而，前不久，山東省棗莊市中級人民法院審結的一起醫患糾紛案，會給患者維權帶來許多理性思考，法律能幫患者跳出許多醫患糾紛的怪圈，依法維權。

老人黑便住院，醫療“差錯”死亡

山東省棗莊市70歲老人何志遠，因黑便7天，到棗莊某醫院(以下簡稱棗莊醫院)就診，行上消化道纖維內窺鏡檢查顯示：食管賁門處隆起性病灶(0．5厘米X0．5厘米)、表面不光滑，活檢報告為賁門粘膜組織慢性炎癥、鱗狀上皮細胞輕度增生，該院以“賁門占位、十二指腸潰瘍”收住院。入院后行賁門占位切除、食管胃吻合術，病理報告為：賁門絨毛腺狀腺瘤伴上皮增生。術后，患者出現發燒、憋喘等癥狀，胸部CT檢查提示：胸腔內偏后處有胃囊影，與下葉不張肺組織緊密相鄰，左右胸腔見有積液，后縱隔上有少許積氣影。行上消化道造影診斷為吻合口瘺，后行空腸造瘺和胸腔閉式引流術。然而，在此術后1周的下午，患者突然從胸腔引流管內涌出大量鮮血，呼吸困難，經搶救無效死亡。

患者死亡后，棗莊市醫療事故鑒定委員會鑒定結論為一級醫療事故，棗莊醫院提出異議，要求重新鑒定。山東省醫療事故技術鑒定委員會再次鑒定意見屬嚴重醫療差錯，死者子女有異議。后死者子女向棗莊市市中區人民法院起訴，要求醫院賠償。雙方爭議的焦點圍繞在醫院的醫療差錯與患者死亡原因有沒有因果關系，死者子女要求醫院舉證。

構不成醫療事故，有過錯侵權也要賠償

棗莊市市中區人民法院經審理認為：根據山東省醫療事故技術鑒定委員會意見，對何志遠死亡出具的鑒定結論：患者在術前診斷為十二指潰瘍的情況下仍用大量激素，屬嚴重醫療差錯，被告對此意見予以認可，但提出差錯與死亡沒有因果關系，卻未能向法庭提供證據予以證明。根據以上鑒定結論，且原告當庭提交病歷復印件，被告對死者的治療過程中有明顯用藥錯誤，被告的過錯責任是明顯的，被告不能證明原告在醫療過程中存在過錯，故原告不承擔責任，被告應當對醫療差錯行為承擔民事賠償責任。故根據《中華人民共和國民法通則》和最高人民法院《關于確定民事侵權案件精神損害賠償責任若干問題的解釋》的規定，判決被告棗莊醫院賠償死者子女(即原告)死亡賠償費175 440元、喪葬費400元、醫療費22 436元，合計198 276元。

醫院上訴難舉證，申請鑒定不受理

棗莊醫院不服，向棗莊市中級法院提起上訴，提出：一審時，“醫院提出差錯與死亡沒有因果關系，但未向法庭提供證據予以證明”的認定不正確，根據國務院《醫療事故處理辦法》的規定，上訴人已提交了省醫療事故鑒定委員會鑒定結論，不構成醫療事故，就證明了患者死亡與醫院的醫療行為之間沒有因果關系。故判決賠償死亡補償費等費用不能成立，要求醫療全額賠償確屬不當，違反公平合理的原則。根據省級醫療事故鑒定結論，患者具備手術指征，行占位切除胃食管吻合術式無誤，不應賠償家屬何志遠原發疾病的費用。綜上，請求二審法院正確采用證據，糾正一審法院因適用法律不當而作出的錯誤裁判，并要求對醫療行為與死亡后果之間過錯大小進行司法鑒定。

死者子女則認為：患者何志遠不具備手術指征，手術后醫院注意不夠，用藥錯誤，醫院對死亡后果應負完全責任。在事故后，院方不要求進行尸體解剖分析死亡原因，在一審時不要求進行司法鑒定，故不同意二審再進行司法鑒定，請求二審法院駁回上訴，維持原判。

二審法院查明，在患者死亡后，棗莊醫院醫務科開出證明：“尸體院方認為不再需要解剖，病人家屬可自行處理。”

在二審中，棗莊醫院要求進行司法鑒定，以明確醫院方應否對患者死亡承擔責任，醫療差錯對何志遠死亡后果的作用大小，應承擔責任的比例。法院委托公安部鑒定中心(北京)、最高人民法院技術鑒定中心(北京)、司法部司法鑒定中心(上海)進行鑒定，但上述單位均不予受理。

終審判決破解醫患糾紛難題

棗莊市中級法院經審理認為，雙方當事人存有以下爭議焦點：

第一個焦點是本案定性問題。根據民事訴訟當事人意思自治原則，即訴權自由原則，原告有權選擇普通醫療損害賠償主張權利，也有權以醫療事故賠償進行訴訟。本案中，當事人選擇了普通的醫療損害賠償，是當事人自由行使訴權的具體表現。在不違反國家法律禁止性規定的情況下，人民法院應根據當事人訴訟請求進行審理，無權改變訴訟案由，這是民法原理的基本要求(本案中，死亡患者親屬如選擇以醫療事故賠償進行訴訟，因為最終鑒定的結論不是醫療事故，那樣，案件的結局恐怕就不得而知了)。

第二個焦點是關于證據使用和舉證責任分配問題。醫療事故鑒定委員會所出具的鑒定結論是衛生行政部門處理醫療事故糾紛的依據，亦是追究醫務人員刑事、行政責任的依據，也是人民法院審理醫療事故案件賠償的必要依據。而在人民法院審理普通的醫療損害賠償案件中，該鑒定結論只是普通的證據之一，并非惟一依據。是否進行醫療事故鑒定，也不是人民法院審查普通的醫療損害賠償必須前置的條件。根據醫療糾紛案件的特點和當事人的舉證能力，醫療方對案件因果關系及醫療行為有過錯，亦負舉證責任，在不能舉證免除其責任的情況下，應承擔舉證不能的敗訴后果。

第三個焦點是關于本案法律適用問題。本案當事人在其訴訟時，選擇了普通的醫療損害賠償，就應適用《民法通則》的相關規定進行審理。《民法通則》作為人身損害賠償的母法，屬于國家法律，與行政法規相比，應為上位法。《醫療事故處理辦法》屬于國務院頒布實施的行政法規，與《民法通則》相比，屬于下位法，兩者之間在法律效力上，不屬于一般法與特別法的關系，并不能優先選擇適用《醫療事故處理辦法》。

第四個焦點是關于賠償的范圍和計算標準問題。在本案中，其中雙方爭議之一是醫療費用是否應納入賠償范圍，因本案患者何志遠手術指征并不明確，且醫院存在著手術后未履行嚴格的觀察義務以及使用藥物治療不當等重大過失，理應將何志遠治療費用納入賠償范圍。原審判決死亡賠償根據事發時全省上一年度職工平均工資計算賠償20年并無不當，符合省法院的有關規定。此類案件賠償數額的高低與是否構成醫療事故并無任何法律上的聯系，棗莊醫院辯稱不構成醫療事故的普通醫療損害賠償數額應低于構成醫療事故損害賠償數額，屬于對此類糾紛認識上的誤區。

第五個焦點是關于過錯分配與實體處理。雙方當事人爭議的一個重要問題就是本案是否具備減輕醫療方責任的情形。患者何志遠以黑便、消化道出血癥狀就診，食道內窺鏡檢查發現有賁門隆起性病變，出血在十二指腸周圍，病理診斷為食管慢性炎癥和鱗狀上皮細胞輕度增生，在未進一步檢查的情況下，診斷為賁門占位病變依據不足。醫院在患者不具備食管下端賁門切除、吻合手術指征的情況下，實施手術形成侵襲性創傷，對吻合口瘺發現治療不及時，大量使用激素不當等嚴重醫療過失，即對生命健康權未履行最嚴格的謹慎注意義務。

綜上，本案中不具備上訴人棗莊醫院免責或減責的情形，且又無鑒定結論作為減責的依據，因此醫院方的賠償責任不能免除或減輕。原審判令醫院方承擔全部責任實體處理并無不當，二審應予維持，最終判決：駁回上訴，維持原判。

(編輯李軍)